高压氧治疗颅内破裂动脉瘤血管痉挛对患者神经及血管功能的影响

赵 利 李海燕 王书霞

颅内动脉瘤是颅内血管压力过大、颅内血管结构异常等多种因素致颅内动脉血管壁异常膨出，发生率为3.00%～5.00%，随着年龄增长罹患颅内动脉瘤风险也随之增加，尤其40～60岁患者风险更高[1-2]。一旦颅内动脉瘤破裂出血极易诱发自发性蛛网膜下腔出血，具有较高致死率(32.00%～67.00%[3])，而10.00%～20.00%存活者则会遗留有永久性的神经功能损伤[4]。血管痉挛作为导致颅内动脉瘤破裂出血患者常见的致残、致死主要原因，发生率为30.00%～60.00%，且难以逆转[5-6]。目前关于颅内破裂动脉瘤血管痉挛机制尚未完全明确，可能与物理因素、氧合血红蛋白、一氧化氮、内皮素、免疫炎症反应和钙离子通道变化等有关，且为多层次演变过程，因此无特效治疗措施且存在一定争议，仅对症处理[7]。但血管痉挛的出现可引起脑缺血症状、加重脑损伤，不利于患者脑血管功能及受损神经功能恢复，加强颅内破裂动脉瘤血管痉挛干预研究，有助于改善预后，降低致残率和死亡率。高压氧相对药物和手术治疗安全性良好，被广泛应用于多种神经系统疾病治疗中，如高血压脑出血及一氧化碳中毒等，但关于高压氧治疗颅内破裂动脉瘤血管痉挛研究鲜有报道且结论不一[8]。本研究通过观察高压氧治疗颅内破裂动脉瘤血管痉挛效果，评定其对血管与神经功能影响结局，旨在减轻血管痉挛对神经及血管损伤，从而降低致残率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2020年2月我院颅内破裂动脉瘤血管痉挛患者104例，纳入标准：①经头颅MRA/DSA检查发现颅内动脉瘤且CT检查提示血管破裂出血。②符合血管痉挛诊断标准[9]且为首次颅内动脉瘤破裂。③病情分级(Hunt-Hess)Ⅰ～Ⅳ级。④发病24 h内就诊。⑤病历资料完善，依从性强。⑥患者或家属同意，自愿参加。排除标准：①智能障碍、语言沟通困难。②心肺、肝肾功能严重异常。③非颅内破裂动脉瘤所致的出血。④血液系统疾病、免疫功能障碍。⑤妊娠、哺乳期女性。⑥高压氧禁忌证。⑦中途病情变化等原因退出研究。104例患者中男性55例、女性49例，年龄42～60岁，动脉瘤部位：前循环89例、后循环15例，动脉瘤直径4.50～8.30 mm，Hunt-Hess分级：Ⅰ级13例、Ⅱ级37例、Ⅲ级41例、Ⅳ级13例，血管痉挛程度：轻度14例、中度79例、重度11例。参考随机数字表法，按照1∶1将纳入患者随机分为观察组、对照组，每组52例，比较2组患者一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。经医院伦理委员会准许，符合医学伦理准则。

表1 2组患者一般资料分布

1.2 方法

2组患者均采取同样的手术方法治疗破裂动脉瘤，如开颅手术或介入栓塞手术，且积极预防感染、消化道出血及电解质紊乱等常规综合性干预措施。

对照组患者在上述基础上于入院当天或手术后采用尼莫地平注射液，按照体重标准选取有效剂量，如体重≥70 kg者按照48 mg/d、滴速2 mg/h，体重<70 kg者按照24 mg/d、1 mg/h持续静脉滴注14 d。

观察组患者于术后72 h行高压氧治疗，即采用医用中型高压氧舱，舱内压力升至0.20 Mpa，稳压后戴面罩吸入纯氧30 min，中间间隙吸入空气10 min，再次吸氧20 min，随后减压10 min至舱内压力0.15 Mpa后，继续减压且二次吸氧10 min，舱内压力为0.10 Mpa时，治疗结束。1次/天，10次为1个疗程，每个疗程间休息3～5 d，连续2个疗程。

1.3 观察指标

观察和记录2组患者治疗前后经颅多普勒超声(TCD)检查结果、和肽素水平、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)含量。

TCD检查：采用德国DWL公司生产的Multi Dop L1数字化经颅多谱勒超声诊断仪，选取2 MHz探头，经颞窗探测双侧大脑中动脉血流动力学参数：收缩期峰血流速度、舒张期末血流速度、平均血流速度、搏动指数及阻力指数。

和肽素水平和SOD、MDA含量检测：抽取患者肘部静脉血液3～5 ml，置于抗凝剂分离胶真空采集管中(VACUETTE，Austria)，采用台式高速离心机(德国Eppendorf生产，型号5810R)以3 000 r/min离心30 min取血清，置于-20 ℃冰箱保存备检。和肽素水平检测：采用双抗体一步夹心法酶联免疫吸附试验(ELISA)测定，试剂盒采用美国BD公司进口分装型试剂盒。SOD、MDA含量检测：采用分光光度法测定，SOD测定试剂盒、MDA测定试剂盒由上海研生实业有限公司提供。

1.4 评价标准

参考《中国脑血管病诊疗指南》[9]，显效：临床表现消失，复查TCD血管流速正常；有效：临床表现改善，复查TCD血管流速加快，但不足1个标准差；无效：临床表现无变化，甚至加重，复查TCD血管流速未改变，或较前加快。总有效率=(显效+有效)/(显效+有效+无效)×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 2组患者临床治疗效果比较

观察组患者临床治疗显效率、总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床治疗效果比较(例，%)

2.2 2组患者治疗前后大脑中动脉平均血流速度、搏动指数及阻力指数检测结果比较

治疗前，2组患者平均血流速度、搏动指数及阻力指数分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗结束，观察组患者大脑中动脉平均血流速度、搏动指数及阻力指数低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗结束，2组患者大脑中动脉平均血流速度、搏动指数及阻力指数均低于本组治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后大脑中动脉平均血流速度、搏动指数及阻力指数检测结果比较

2.3 2组患者治疗前后和肽素水平和SOD、MDA含量比较

治疗前，2组患者和肽素水平和SOD、MDA含量分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗结束，观察组患者和肽素水平、MDA含量低于对照组，SOD含量高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗结束，2组患者和肽素水平、MDA含量均低于本组治疗前，SOD含量高于本组治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后和肽素水平和SOD、MDA含量比较

3 讨论

血管痉挛是颅内破裂动脉瘤常见并发症，可引起血管远端供血区域低灌注致营养区域脑组织血流量下降，氧供不足，造成该区域脑组织肿胀、甚至坏死，颅内压升高，进一步降低了脑微循环，加重脑灌注不足，不利于全脑神经细胞代谢而形成恶性循环[10]。一旦长时间持续，则会导致大面积脑缺血发作、缓慢性缺血性神经功能障碍，甚至诱发脑梗死，成为致死和致残的高危风险因素[11]。因此颅内破裂动脉瘤血管痉挛必须尽快积极干预，最大程度保护脑组织，摆脱缺血性损伤。药物治疗是干预血管痉挛最为重要的环节，其中高血压、高血容量、高血稀释度“三高”治疗被视为经典药物疗法(据流行病调查显示44%临床医师通常会选取三高疗法[12])，但对于部分严重血管痉挛患者而言仍难以改善。近年来随着循证医学不断发展，三高疗法的使用出现一定争议[13]，因此临床需再次审视关于颅内破裂动脉瘤血管痉挛的干预措施，特别是对神经、血管功能的影响。

本研究采用高压氧治疗颅内破裂动脉瘤血管痉挛，通过TCD监测患者血流动力学参数、测定和肽素水平评价颅内破裂动脉瘤血管痉挛程度和高压氧治疗对患者血管功能影响状况，以及通过检测SOD、MDA含量评定高压氧治疗减轻颅内破裂动脉瘤血管痉挛患者神经损伤效果，结果表明高压氧治疗颅内破裂动脉瘤血管痉挛效果显著，优于单纯的药物治疗，说明高压氧治疗能有效改善血管痉挛所引起的临床症状、降低血流阻力、恢复正常血流速度，有利于改善脑循环、增加氧供给，从而减轻了血管损伤及损伤后炎症应激反应及氧化应激反应，这可能与高压氧作为一种物理氧，能快速提高血氧分压、增加血氧含量、毛血管氧气弥散距离，改善血管平滑肌氧供致血管弹性好转及促进成纤维细胞转化使毛细血管快速再生等机制有关。TCD血流监测和和肽素水平检测结果，进一步印证了高压氧治疗能明显减轻颅内破裂动脉瘤血管痉挛对血管功能的不良影响，如和肽素作为一种由下丘脑分泌的血管活性肠肽，具有调节渗透压、维持血流动力学稳定及调节中枢神经系统的生物学功效，其水平高低与机体脑血管系统稳态代偿性维持密切相关，在血管痉挛方面的敏感性优于TCD血流监测[14-15]。另外，高压氧能明显提升颅内动脉瘤血管痉挛患者SOD含量、降低MDA含量，说明高压氧治疗能清除颅内动脉瘤血管痉挛患者MDA，抑制脂质过氧化反应及自由基生成，利于减轻血管痉挛对神经细胞功能损伤，对恢复神经细胞生理功能及有氧代谢具有积极效果。因为MDA作为自由基脂质过氧化的产物，其醛基可与神经细胞、血管内皮等细胞的生物膜磷脂中的磷脂酰丝氨酸和磷脂酸胆碱的氨基组分产生交联聚合反应，形成新的磷脂成分，改变生物膜结构与功能，从而增加了膜通透性，致细胞外钙离子大量内流、钠钾ATP酶失活，造成细胞内钙离子超载而加速细胞死亡且通过激发自由基链式反应形成恶性循环[16-18]。而SOD是体内清除自由基的重要捕获酶，利于减轻损伤因子对神经细胞的破坏[19-20]。

综上所述，高压氧治疗颅内破裂动脉瘤血管痉挛效果显著，能减轻痉挛对神经及血管细胞功能损伤，改善预后，为颅内破裂动脉瘤血管痉挛的防治提供了新方法，值得推广使用。