原发性胃淋巴瘤内镜表现与病理特征分析

辛 悦，于立辉，张秀梅*

(大连医科大学附属大连市中心医院 1.病理科； 2.消化内镜科，辽宁 大连116033)

原发性胃淋巴瘤(primary gastric lymphoma,PGL)为最常见的结外淋巴瘤，占结外淋巴瘤30%-40%[1]。PGL常见的病理类型包括弥漫性大B细胞瘤(DLBCL)和黏膜相关淋巴组织结外边缘区(MALT)淋巴瘤[2]，二者在内镜下的表现形式多样。由于胃黏膜活检取材的局限性，标本小其组织易受挤压伤，诊断上存在一定的困难。本研究收集35例内镜活检诊断胃原发性淋巴瘤，对其内镜下形态和病理学特征进行分析，以提高对PGL的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年1月至2019年11月在大连医科大学附属大连市中心医院经内镜活检诊断的35例PGL的临床资料，包括其发病年龄、性别、临床症状、幽门螺杆菌(HP)感染情况、内镜下表现、病理组织学类型等资料。本研究经本医院伦理委员会批准同意，所有患者对其研究内容知情同意并签署知情同意书。

1.2 临床特征

35例PGL包括男性21例，女性14例，平均年龄(46.2±15.7)岁，男女比例为1.5∶1。临床表现缺乏特异性，表现为腹胀、腹痛、反酸、嗳气、贫血、消瘦等不适症状。

1.3 诊断标准

入组病例符合PGL诊断标准：(1)初诊时无全身浅表淋巴结肿大；(2)白细胞计数和分类正常；(3)纵隔淋巴结无肿大；(4)肝脾无肿大。PGL的病理诊断标准参照2016版WHO淋巴造血肿瘤分类标准进行病理学分型。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料比较应用Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 幽门螺杆菌(HP)检测结果

35例患者均未服用质子泵抑制剂等药物，空腹行13C呼气实验进行HP检测，结果显示18例患者HP阳性。

2.2 内镜下特征

35例PGL患者中，内镜下表现为：(1)溃疡型19例(54.3%)，表现为溃疡大小、深浅不一，单发或多发，形态各异，黏膜皱襞中断，溃疡表面污秽，周边呈环堤状隆起；(2)隆起型11例(31.4%)，表现为多结节状隆起，表面高低不平；(3)平坦型5例(14.3%)，表现为黏膜平坦，表面粗糙糜烂。不同类型间差异有统计学意义(P<0.05)。19例(54.3%)累及胃窦，12例(34.3%)累及胃体和胃底，4例(11.4%)累及胃角，不同部位间差异有统计学意义(P<0.05)。12例行内镜窄带成像术(Narrow Band Imaging,NBI)，其中10例(83.3%)镜下观察病灶处微血管呈“树样表现”(tree-like appearance,TLA)，见图1。

图1 PGL内镜下表现 A、B：溃疡型；C、D：隆起型；E：平坦型；E：NBI放大显示微血管TLA

2.3 病理组织学类型

35例PGL患者中病理类型包括弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)23例(65.7%)，黏膜相关淋巴组织结外边缘区(MALT)淋巴瘤12例(34.3%)。23例胃原发DLBCL包括非生发中心型(non-GCB)13例，生发中心型(GCB)10例，其中5例(21.7%)为MALT淋巴瘤转化的DLBCL。MALT淋巴瘤患者中胃幽门螺杆菌阳性率高于DLBCL患者[83.3%(10/12)比47.8%(11/23)],差异有统计学意义(P<0.05)，见图2。

图2 PGL病理类型 A：MALT淋巴瘤；B：DLBCL C：MALT淋巴瘤转化的DLBCL (×400)

3 讨论

PGL发病率较低，大约占原发胃肿瘤的5%[3]，内镜胃黏膜活检是诊断PGL的重要手段，正确认识PGL内镜下表现，充分的病理活检对PGL的早期诊断至关重要。

MALT淋巴瘤和DLBCL发生于结外，主要累及胃肠道，平均年龄60岁[2]。常无特异性临床症状，好发于胃窦及胃体，内镜下形态多样，病变范围广，可表现为黏膜糜烂、不规则平坦、溃疡型、浸润型及隆起型结节[4]。内镜下要与胃癌相鉴别，与胃癌相比，PGL的内镜还有以下特点：(1)多灶性分布；(2)幽门通常不易梗阻；(3)通常不会累及肌层，胃蠕动不受影响。NBI放大可见特征性微血管形态，即“树样表现”(tree-like appearance,TLA),TLA对胃MALT淋巴瘤的诊断具有重要提示意义[5]。本组12例病例行NBI方法，其中10例可见TLA，阳性率为83.3%,与文献研究结果相一致[5]。由于PGL病变广泛，因此内镜取材时应多点多处活检，德国S3指南及欧洲EGILs共识推荐胃mapping活检方案，即至少取10块病灶组织，胃窦和胃体各取4块，胃底取2块，同时联合NBI可提高PGL的诊断率[6]。

MALT淋巴瘤起源于成熟B细胞，以小B细胞为主，组织学上以淋巴上皮病变和滤泡植入为主要特征，细胞呈单核B细胞样、中心细胞样，散在的中心母细胞或免疫母细胞样的大细胞；1/3以上的病例呈显著浆细胞样分化[7-8]。免疫组织化学染色显示，肿瘤细胞CD20弥漫阳性，如伴有浆细胞样分化，则表达浆细胞免疫表型，如CD79a、CD38、CD138、MUM1。CD21显示滤泡树突网不规则紊乱，Ki67增殖指数较低，通常在5%-30%之间。肿瘤伴浆细胞样分化时，κ和λ免疫组织化学呈轻链限制性表达。幽门螺杆菌(HP)感染与胃MALT淋巴瘤发生密切相关,本组研究病例HP阳性率为83.3%，与文献报道研究结果基本一致[9]。因此临床也将根除HP作为主要治疗手段[6，10-11]。对于HP阳性的早期胃MALT淋巴瘤，首选抗生素联合质子泵抑制剂。而对于抗HP治疗后耐药或HP阴性者，推荐选择局部放疗。MALT淋巴瘤生物学行为惰性，发展缓慢，预后良好。

原发性胃DLBCL为结外B细胞淋巴瘤，具有高度侵袭性，部分DLBCL由MALT淋巴瘤转化而来。根据Hans标准[12]，应用免疫组织化学方法检测CD10、BCL6和MUM1的表达模式，将DLBCL分为预后不同的两种亚型，即GCB型和non-GCB型，GCB型的预后明显好于non-GCB型。研究发现胃DLBCL发生也可能与HP感染相关[13]。本组病例中DLBCL的HP阳性率47.8%，低于文献研究结果[14]。研究表明对于胃原发的DLBCL，根除HP可使部分病人达到完全缓解[15]，但目前尚未将根除HP纳入胃DLBCL的治疗指南。对于胃DLBCL的治疗，目前参照结内DLBCL的治疗原则，一线治疗采用R-CHOP化学免疫治疗，并辅助放疗。研究发现利妥昔单克隆抗体能显著改善DLBCL的预后[16]。