先天性心脏病患者开胸术后心电图分析

陈 进，杨 毅，任春桃

(四川大学华西广安医院(广安市人民医院) 功能科，四川 广安638000)

根据国外的调查研究显示，先天性心脏病的发病率为0.4%左右[1]，其中发生率最高的为房间隔缺损(ASD)和室间隔缺损(VSD)[2]。临床上针对先天性心脏病以手术治疗为首选的根治方案，但是心脏的功能和结构发生改变，加上心血管药物的使用以及手术带来的创伤，使得心脏外科手术后容易出现心律失常等问题，严重的将导致患者出现心肌缺血，心排量降低，甚至死亡，因此患者术后心电图监护是治疗的重点。通过比较患者手术后的心电图变化情况可了解手术存在的风险与患者康复时间，减少术后恶性并发症的发生等[3]。基于此，我院以2016年1月至2017年12月收治的符合手术指征的58例先天性心脏病开胸手术患者作为观察对象，探讨了开胸术后心电图的变化情况与发生原因。现将结果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2016年1月至2017年12月在广安市人民医院行开胸手术的58例先天性心脏病患者，入选标准[4]：①术前经临床体检、X线、心脏超声心动图、心电图检查予以确诊，并且通过经手术证实为先天性心脏病；②术前心电图显示表现为房室肥大，且无其他异常改变；③手术过程中均采用体外循环，采用顺灌停跳液方式保护心肌，并且手术后心脏自行复跳。排除标准：①排除心电图示除房室肥大的其他心脏异常者；②电解质紊乱与酸碱平衡失调者；③肝肾功能异常者。

1.2 方法所有患者术前与术后采用GE MAC800心电图监测，复查术后1周与3个月的心电图，观察患者术后的心电图变化情况，对比不同复查时间下心电图的改变情况。

1.3 统计学方法采用SPSS19.0软件对获得的资料数据进行分析，计数资料都采用n/%表示，术后1周与3个月心电图阳性出现比例等比较采用χ2比较，P<0.05，提示组间差异显著。

2 结果

2.1 手术前心电图检查情况

58例患者中，室间隔缺损(VSD)患者T波倒置改变最多，其次为右束支阻滞；房间隔缺损(ASD)患者5例大致心电图正常，而以窄Q波改变最多；动脉导管未闭(PDA)患者右束支阻滞、窄Q波改变各1例；法洛四联症(TOF)患者表现为窦性心动过速、左束支阻滞、肺性P波；心内膜垫缺损(ECD)患者则表现为窦性心动过速、右束支阻滞，见表1。

表1 各类型先心病患者手术前心电图阳性改变情况[例(%)]

2.2 患者术后1周与3个月心电图阳性改变例数比较58例先天性心脏病患者术后出现窦性心动过速、房性心动过速、交界性心动过速、室性心律失常、ST段抬高呈急性损伤性改变、左束支阻滞、右束支阻滞、房室阻滞、T波倒置等心电图阳性改变，其中以ST段抬高呈现急性性心肌损伤和右束支阻滞的比例最高，患者术后1周分别为25例(43.10%)和39例(67.24%，术后3个月分别为5例(8.62%)和17例(29.31%)。术后1周各类型先心病患者心电图阳性改变中，VSD和ASD患者所占比例较高，并且主要发生ST段抬高呈急性损伤性改变和右束支阻滞，具体情况见表2。术后3个月复查心电图，各类型患者心电图阳性改变见表2括号内数据。可见术后1周患者的心电图阳性改变显著。术后1周与3个月复查心电图各类型阳性改变情况归纳见表3，结果显示术后1周患者窦性心动过速、交界性心动过速、室性心律失常、ST段抬高呈急性损伤性改变和右束支阻滞的发生比例显著高于术后3个月。

表2 各类型先心病患者手术后1周与3个月心电图阳性改变情况[例(%)]

表3 患者术后1周与3个月心电图阳性出现例数比较[例(%)]

3 讨论

先天性心脏病是因胎儿在母体内发育过程中出现心脏发育缺陷、部分发育停滞所造成的，在出生后便可发现患儿的心脏病变，包括有多种类型，并且血流动力学影响差异明显[5-6]。临床上首选外科手术对先天性心脏病进行治疗，术后对患者进行心电图监测，心电图阳性改变为判定患者预后的一项重要指标。一般情况下，先天性心脏病手术患者要求分别在术后1周、1个月、3个月和6个月复查心电图与心脏彩超，便于了解患者的康复情况[7]。根据本次检查结果显示，58例先天性心脏病患者术后出现窦性心动过速、房性心动过速、交界性心动过速、室性心律失常、ST段抬高呈急性损伤性改变、左束支阻滞、右束支阻滞、房室阻滞、T波倒置等心电图阳性改变，其中以ST段抬高呈现急性性心肌损伤和右束支阻滞的比例最高，患者术后1周分别为25例(43.10%)和39例(67.24%，术后3个月分别为5例(8.62%)和17例(29.31%)。

开胸手术患者超过1/3都会出现心律异常，包括室性心动过速、室性早搏、窦性心动过速、交界性心律、ST-T改变和右束支阻滞等[8]，尽管其中很大一部分都是良性事件，但同时也可能对患者的生命造成威胁。所以，术后对患者进行心电图常规复查非常重要，研究显示开胸术后心电图变化的相关原因主要涉及以下几点[9-10]：(1)窦性心动过速、房性心律失常：导致这两种心电图改变的原因主要有心房扩大、外科手术与电解质紊乱等，另外，麻醉药物的使用和气管插管等操作也将引起心电图的改变。心房切口缝合，腔静脉插管将造成导联轴在负侧出现S波，投影在aVF、Ⅱ、Ⅲ导联轴正侧出现R波，心电轴在心电图上示右偏。H面出现VS,V，导联无Q波。环体终末部位右后面积及向右向量增大从而导致心电图上VS,Vfi导联的S波更深。(2)室性心律失常与ST段改变：患者在实施开胸手术治疗后，因手术创口比较大，手术中采取体外循环，术中心脏血流停滞，因此容易导致心肌缺氧和缺血，在术后患者心肌再灌注损伤的几率较高，严重的还可能导致顽固性心律失常与心肌坏死。再灌注损伤导致的心律失常发生率最高，心电图上显示ST段抬高，并且绝大部分并无Q波。(3)左后分支阻滞：H面QRS环起始向量与终末向量主要在左前方和右后方出现，心电图V1-V6导联以rS型为主，其心电图表现和肺心病有着诸多的相似之处，这对于左后分支阻滞的诊断造成干扰。左后分支阻滞诊断过程中首先要将肺部疾病、右心室肥大和正常变异者排除，这是因为左后分支阻滞及部分右心室肥大的心电图显示情况在很多部分存在相似之处，其中心电图Ⅱ、Ⅲ和aVF导联上Q波出现几率非常高，并且其心电图表现还与陈旧性下壁心肌梗死非常相似，这提示在诊断左后分支阻滞时要做到谨慎小心。

本次研究还显示，58例患者在术后1周复查心电图显示阳性改变比例明显高于术后3个月，术后3个月VSD患者出现1例窦性心动过速、3例ST段抬高呈急性损伤性改变和9例右束支阻滞，ASD出现1例房性心动过速、2例ST段抬高呈急性损伤性改变和7例右束支阻滞，PDA患者出现1例房室阻滞，TOF患者出现1例T波倒置，ECD患者出现1例右束支阻滞，这表明术后随着手术因素的影响，心电图也逐渐恢复，部分完全恢复。

由此可见，先天性心脏病开胸手术后心电图的改变与手术部位、手术方式和心脏再灌注等因素有关，对于患者术后的复查采用心电图辅助检查可直观了解心脏情况，为诊治提供依据。