简化导联心电图快速诊断ST段抬高型心肌梗死的应用价值评价

孙赫辰，范星宇，葛晓瑜，魏靖涵，郭建琪，台 楠，童亚良，贺玉泉

(吉林大学中日联谊医院 心血管内科，吉林 长春130033)

数据显示，目前我国罹患心血管系统疾病的总人数高达2.9亿[1,2]，而急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是其中最为危重的类型。患者一旦突发STEMI，紧急就诊、尽早诊断并行急诊血运重建可以显著降低心肌梗死的致死率、致残率。直接经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)为STEMI患者首选的再灌注策略[3]，从症状出现到再灌注的时间间隔是决定其治疗临床结果的关键因素[4]，而急性STEMI的快速诊断对于缩短患者的再灌注时间至关重要。常规12导联心电图(ECG)为诊断STEMI最为常用的方法，国内外相关指南均推荐针对可疑心肌梗死的患者，应常规、尽早行12导联心电图检查。然而，在偏远农村、经济不发达、医疗条件落后、野外工作等特殊情况下，往往不具备获取常规12导联心电图的设备和技术条件，因此，有必要探索更为经济、便携、操作方便的心电图设备，以及灵敏、便捷、快速诊断STEMI的方法，进而易化心电图的普及及推广，有助于惠及更多的患者。本研究以标准12导联心电图作为参照，旨在优化STEMI患者的心电图诊断流程，评估联合2-3个关键导联心电图诊断STEMI的敏感性、特异性、准确性。

1 资料与方法

1.1 研究人群及分组

本研究回顾性分析了2018年11月到2019年7月期间，就诊吉林大学中日联谊医院的急性冠脉综合征(ACS)患者398例，参照纳入标准及排除标准，共获取355例患者的相关资料用于分析。

1.2 入选与排除标准

入选标准：a.以胸痛症状入院，年龄大于18周岁，符合《2016急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》标准[5]，临床诊断包含急性心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛b.入院10分钟内行心电图检查。

排除标准：a.既往心电图明确诊断为早期复极；b.行心电图前曾行胸外按压或电复律治疗者；c.行心电图前有明确的室速、室颤发作者；d.心电图资料干扰较大影响ST段分析者。

STEMI患者的常规12导联诊断标准为：符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南2019》[6]，症状为剧烈的胸痛，通常超过10-20 min。12导联心电图表现为至少两个相邻导联出现ST断抬高或新发的左束支传导阻滞。ST段抬高定义为J点抬高，V1、V2或V3导联的抬高值≥0.2 mV，其他导联的抬高值≥0.1 mV。对于左束支传到阻滞的患者，ST段抬高需≥0.5 mV。上述抬高幅度均以TP段为参照。

1.3 研究方法

所有患者均于首次医疗接触10 min内行12导联心电图检查。STEMI患者根据心电图的ST段改变分为：前间壁梗死 (V1-V3)、局限前壁梗死 (V3-V5、±I、±aVL)、前侧壁梗死 (V5-V6、aVL、I)、广泛前壁梗死 (V1-V6、±I、±aVL)、下壁梗死(Ⅱ、Ⅲ、avF)。根据梗死部位的解剖学差异，将STEMI患者分为下壁心梗死组(A1组)，非下壁心肌梗死组(A2组)。分别分析单个导联在各组内诊断STEMI的灵敏度，并选出灵敏度较高的导联进行组合，进一步评估联合两个导联在所有ACS患者中诊断STEMI的灵敏度、特异度、准确性，在灵敏度最高的双导联组合基础上，再联合其他导联至三导联组合，进一步评估联合三个导联诊断STEMI的临床价值。

1.4 统计学方法

患者的临床资料统计完毕后采用SPSS 26.0系统分析数据。计数资料采用χ2检验分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基线数据分析

355例入选者中包含STEMI患者131例，其中下壁心肌梗死(A1组)53例，非下壁心肌梗死(A2组)78例。根据心电图ST段改变的情况，A2组患者中，前间壁心肌梗死38例，广泛前壁心肌梗死20例，局限前壁心肌梗死17例，前侧壁心肌梗死3例，男女比例1.86∶1，平均年龄(61±11)岁(表1)。

表1 患者的基线资料

2.2 单个导联在A1、A2组内诊断STEMI的灵敏度比较

在急性下壁STEMI患者中，Ⅱ、Ⅲ、aVF单个导联诊断灵敏度分别为94.3%、100%、94.3%，差异无统计学意义(P>0.05)。在非下壁STEMI患者中，V2、V3、V4单个导联诊断灵敏度分别为82.1%、89.7%、83.3%，无统计学差异(P>0.05)，优于I、aVR、aVL、V1、V5、V6导联(P<0.05)(表2)。

表2 单个导联诊断STEMI的灵敏度

2.3 联合两个导联诊断STEMI灵敏度、特异度及准确性比较

在全部ACS患者中，联合两个导联(Ⅱ/Ⅲ/aVF+V2/V3/V4)诊断STEMI的灵敏度为88.5%-93.9%，特异度为90.6%-96.4%，准确率为89.9%-92.6%，其中V3+Ⅲ导联组合诊断STEMI的敏感性最高，达93.9%(表3)。

表3 联合两个导联诊断STEMI的灵敏度、特异度及准确性

2.4 联合三个导联诊断STEMI灵敏度、特异度及准确性比较

在V3+Ⅲ双导联组合基础，进一步增加其他导联至三个导联组合，最高可将灵敏度提高至96.2(V3+Ⅲ+Ⅰ、V3+Ⅲ+V5，V3+Ⅲ+V6)，但与V3+Ⅲ双导联相比，差异无统计学意义(P>0.05)，其中V3+Ⅲ+V6导联的特异性、准确性(94.2%、94.9%)，略高于V3+Ⅲ+Ⅰ或V3+Ⅲ+V5组合(92.9%、94.1%及92.4%、93.8%)，差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 联合三个导联诊断STEMI的灵敏度、特异度及准确性

2.5 各简化心电图组合对不同部位STEMI的诊断灵敏度分析

V3+Ⅲ双导联组合，在急性下壁、前间壁、广泛前壁STEMI患者中的诊断灵敏度分别为100%、94.7%、100%。在V3+Ⅲ双导联基础上，再联合Ⅰ导联，诊断急性前侧壁STEMI灵敏度提高(0% vs 100%)，有助于急性前侧壁STEMI的检出；而联合V5或V6导联，诊断局限前壁STEMI的灵敏度提高(70% vs 100% vs 94.1%)，有助于急性局限前壁STEMI的检出(表5)。

表5 各简化心电图组合对不同部位STEMI的诊断灵敏度

3 讨论

在ACS患者中，常规12导联最具有诊断价值。在设备、技术条件具备的情况下，推荐尽早行常规12导联心电图，可以对ACS中最为高危的STEMI患者做出诊断[7]，为进一步的血运重建提供依据。且12导联的价值还在于能根据ST段抬高的相关导联，定位发生心肌梗死的位置，并进一步推测出引起STEMI的靶血管、靶病变的部位，在预测相关并发症、制定介入诊疗计划、评估预后等方面价值突出。本研究中，355例ACS患者，经行常规12导联心电图，明确诊断STEMI 131例，NSTEMI 122例，并指导制定急诊PCI策略198例，体现了常规12导联心电图的实际应用价值。

然而，常规12导联心电图仍有一定的局限性。通常，获取12导联的标准设备需要有10个电极，便携性相对较差，多局限于医疗机构内应用，且10个电极的顺序需要专业人员进行安置，这均限制了其推广应用。目前，在偏远农村、经济不发达、医疗条件落后、野外工作等特殊情况下，往往不具备获取常规12导联心电图的设备和技术条件。因此，有必要探索更为经济、便携、操作方便的心电图设备，以及灵敏、便捷、快速诊断STEMI的方法，进而易化心电图的普及及推广，有助于惠及更多的患者。

本研究的结果表明，在急性下壁STEMI患者中，Ⅱ、Ⅲ、aVF单个导联诊断灵敏度高达90%以上，在非下壁STEMI患者中，V2、V3、V4单个导联诊断灵敏度也达到80%-90%，提示我们，关键导联的心电图，在STEMI的诊断中价值突出，通过联合2-3个这些关键导联，在ACS症状发作时，可以更为简单、便捷地对患者是否为STEMI做出准确判断。数据表明，在全部ACS患者中，联合两个导联(Ⅱ/Ⅲ/aVF+V2/V3/V4)诊断STEMI的灵敏度、准确率均在90%左右，其中V3+Ⅲ导联组合诊断STEMI的敏感性最高，达93.9%，提示我们，可以通过简化ECG获取、判读流程，优先评估V3+Ⅲ导联的ST段变化，即可检出超过90%的STEMI患者。

在V3+Ⅲ双导联基础上，再增加其他导联至三导联组合，有助于进一步提高STEMI诊断的敏感性，其中，V3+Ⅲ+Ⅰ、V3+Ⅲ+V5，V3+Ⅲ+V6三种组合的诊断敏感性高达96.2%。在双导联基础上，增加Ⅰ导联，有助于前侧壁，理论上更有利于高侧壁[11]的检出，而增加V5或V6导联，有助于局限前壁STEMI的检出。这与常规12导联的心电图定位诊断相符合。

既往研究表明一线城市的心肌梗死发病率逐年下降，而农村地区呈上升趋势，且心梗死亡率大幅超过城市地区[8]，这与经济水平较低、资源匮乏、缺少心电图设备及相关医护人员等多种因素有关，亟需推广更为经济实用、操作更为便捷的心电图设备及操作方法，为心电图的及时获取、准确判读提供方便[9]；这对ACS患者，尤其是STEMI患者极为重要[10]。根据我们的研究数据，可以在经济相对不发达、偏远农村等地区，优先推广更为廉价的，具有4-5个电极的心电图设备。这些设备在操作方便程度方面优于常规12导联心电图设备，同样适用于对设备便携性有特殊要求的野外作业等情况。

此外，随着技术的发展，便携式双导联心电图设备也会逐渐普及，尽管其获取单个导联心电图的原理与常规12导联有所区别，在获取胸导联部位的心电图信息时，通常需要以左手或右手的电位作为参考，逐一获取3个肢体导联(相当于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)及6个胸导联(相当于V1-V6)位置的心电图信息[12-13]，由于缺乏常规12导联心电图的0电位，需要考虑左手、右手电位ST段对整体心电图ST段的影响。但本研究的相关结论，对便携式双导联心电图的研发、获取流程优化、科研及临床应用有一定参考价值。

4 局限性

本研究为回顾性研究，尚存在一些局限性：(1)纳入的STEMI患者样本量有限，尚需要更大规模的前瞻性研究加以验证；(2)纳入的STEMI患者中包含高侧壁心梗的患者数较少，未包含发病率较低的左主干闭塞、右室心肌梗死等特殊情况，在实际应用过程中仍应结合临床实际具体分析；(3)本研究分析的数据为常规12导联，未纳入合并后壁、右心室心肌梗死的情况；(4)本研究仅关注了ST段的抬高，不能拓展应用至急性非ST段抬高型急性心肌梗死。