血管内皮生长因子对抗凝联合抗血小板聚集治疗脑梗死患者出血转化的预测价值*

倪晓俊 钟璟仪 刘就娣 郭建军 郑博文

血管内皮生长因子(Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF)是一种高度特异性的促血管内皮细胞生长因子，具有促进血管通透性增加、细胞外基质变性、血管内皮细胞迁移、增殖和血管形成等作用。近年来动物实验和临床研究发现，血清VEGF水平与脑出血的严重程度和脑出血后脑水肿的严重程度均有关，并且可判断脑出血患者的预后[1-3]。血清中VEGF水平在脑出血早期即会增高，甚至在出血后12h内即可检测到其含量的变化。目前关于血清VEGF水平对脑梗死患者发生脑出血风险的预测研究较少。临床上，抗凝联合抗血小板聚集治疗对脑梗死患者具有较好的疗效，但是该治疗使得患者具有较高的出血风险，所以导致很多患者不得不选择更为保守而不是更有利的治疗。因此，寻找脑梗死出血转化的客观预测指标，对于指导临床治疗具有重要的临床意义。本研究通过回顾性分析探讨血清VEGF水平对抗凝联合抗血小板聚集治疗的脑梗死患者发生脑出血转化的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019-05-2020-09因脑梗死住院及门诊患者97例，脑梗死诊断依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》诊断标准[4]。其中男44例，女53例，年龄60-82岁，平均71.53±12.54岁。纳入标准：(1)既往有心房颤动和脑梗死病史，目前口服抗凝药；(2)本次因新发脑梗死住院，且有新的神经功能缺损症状；(3)住院后加用抗血小板聚集药物治疗。排除标准：(1)本次新发脑梗死神经功能缺损症状严重，或合并遗留的神经功能缺损的总NIHSS评分≥25分；(2)本次新发脑梗死为大面积脑梗死(梗死面积>1/3大脑中动脉供血区域[4])；(3)有颅内出血病史或手术史；(4)有颅内肿瘤或动脉瘤病史；(5)本次不是第2次新发脑梗死；(6)住院期间发生脑出血以外的其它器官出血；(7)住院期间更改抗凝联合抗血小板聚集治疗方案。根据随访6个月期间患者有无脑出血发生，将97例患者分为出血转化组(57例)和未出血组(40例)。脑梗死出血转化诊断标准采用《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识(2019)》[5]：脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现出血，而再次头颅CT/MRI检查时发现有颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI可以确定的出血性梗死。

1.2 治疗方法

所有患者入院后加用抗血小板药物均为“阿司匹林片”(拜耳医药保健有限公司，批号BJ53451)。急性期给予150mg-300mg/天，急性期后给予50mg-300mg/天治疗。

1.3 观测指标和方法

通过查阅住院病历获得患者的一般情况和病史资料，包括性别、年龄、基础疾病(高血压病、糖尿病、心脏病等)、血常规、生化、VEGF、抗血小板聚集治疗药物等。随访通过电话、门诊复诊记录出院后患者神经功能恢复情况及是否出现脑梗死出血转化，随访记录时间截止为患者出院后6个月。VEGF检测时间为入院后加用阿司匹林治疗前，采集患者2-3ml全血，离心(时间：15min，转速：2 000r/min)分离血清，采用酶联免疫吸附法(上海超研生物科技有限公司提供试剂盒)，于波长 450 nm 的酶标仪(Bio-Rad, 美国)上读取 OD 值，根据其 OD 值由标准曲线换算出血清VEGF相应浓度。

高血压诊断标准采用《高血压基层诊疗指南(2019年)》[6]，糖尿病诊断标准采用《中国2型糖尿病基层诊疗指南(2019年版)》[7]，心脏病诊断标准采用《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南 (2019)》[8]。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 出血转化组和未出血组相关危险因素差异比较

分析出血转化组和未出血组相关危险因素，发现出血转化组年龄低于未出血组,女性患者占比高于未出血组，有糖尿病史、高血压病史、心脏病史的患者比例均高于未出血组，血清VEGF水平高于未出血组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组其它指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 影响脑梗死出血转化的COX回归分析

2.1中两组间有差异的指标纳入COX回归。分析结果显示，血清VEGF水平升高、有糖尿病病史是抗凝联合抗血小板聚集治疗脑梗死患者脑出血转化的独立危险因素，见表2。

2.3 血清VEGF水平对抗凝联合抗血小板聚集治疗脑梗死患者出血转化的预测价值

ROC曲线分析结果显示，当血清VEGF水平为240pg/ml时，血清VEGF预测抗凝联合抗血小板聚集治疗脑梗死患者出血转化的曲线下面积为0.723(P<0.01)，Youden指数为0.423，其敏感度为50%，特异度为93%。见图1。

表1 两组相关危险因素比较

表2 影响脑梗死出血转化的COX回归分析

图1 血清VEGF水平对脑梗死出血转化预测的ROC曲线

3 讨 论

出血转化是急性脑梗死后的一种出血性脑梗死病变，是脑梗死的一种特殊形式和自然预后阶段，主要是由于脑梗死后血脑屏障通透性增强或紊乱，血管内皮细胞受损，梗死区红细胞渗出所致[9]。有研究表明，脑梗死患者早期自然发生出血转化的发生率约为9%—12%[10]。目前对于脑梗死后出血转化的影响因素研究中，脑梗死患者本身的抗血小板聚集治疗和抗凝治疗是明确的风险因素，而后者的出血风险更高[11,12]。目前据TOAST分型将脑梗死分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型以及其它明确病因型和不明原因型。临床上房颤是脑梗死的主要病因之一，目前抗凝药是治疗房颤公认最有效的药物，但也因此带来较高的出血风险。若这类患者再次发生脑梗死，其神经功能缺损将呈进展性，但目前并无相关指南可供参考。针对这类患者可联用抗血小板聚集药物，但出血风险相应的增加[13]。因此，寻找客观的指标能预测脑梗死患者的出血转化，保障药物应用的安全性，具有重要临床意义。

VEGF是一种糖蛋白，具有血管保护作用，一般情况不表达，在大脑受到损伤或者应激状态时其水平上升。研究发现，脑出血后血清VEGF的水平往往增高，以急性期最为显著，可作为早期脑出血的实验室指标[3]。马红梅等[14]通过将脑出血患者与健康人进行对比，采用COX 多因素回归分析发现，血清VEGF水平是影响脑出血患者预后的独立危险因素，可能成为其预后参考的生物标志物。VEGF也可作为预测脑出血后水肿变化的重要指标[15]。因此，血清VEGF水平与脑梗死和脑出血关系密切。本文研究通过回顾性分析57例脑梗死出血转化患者，发现糖尿病病史和血清VEGF水平是出血转化的独立风险因素。进一步分析血清VEGF水平Exp(B)值为1.012，说明血清VEGF水平每增加1pg/ml，则脑出血风险增加1.2%(1.012-1.00)。无糖尿病的患者Exp(B)值为0.181，说明无糖尿病患者脑出血风险下降82%(1.00-0.181)。有研究表明，脑出血患者在不同阶段血清VEGF表达水平可出现明显波动，且随病程进展而呈明显上升趋势[16]。而在脑出血前，患者血清VEGF水平增高的机制可能是因为氧化应激、炎症等因素导致血脑屏障功能紊乱，负反馈使内皮细胞一氧化氮合酶表达升高，诱发VEGF增加[17]。糖尿病患者易发生脑梗死出血转化的可能机制是通过糖化应激或氧化应激等途径对血管内皮的结构和功能造成多重损伤，加速血管粥样硬化等病理改变，导致微血管病变[18]。与本研究相符的是，徐金静等[19]通过分析82例急性脑卒中患者，发现2型糖尿病可作为急性脑梗死伴脑微出血的独立危险因素。

ROC曲线分析结果显示，血清VEGF水平在预测脑梗死出血转化的敏感度为50%，特异度为93%，临界值为240pg/ml的脑梗死。作为一个预测客观指标，具有较高的特异性，提示临床上血清VEGF水平高于240pg/ml的患者，需要高度关注其病情变化，关注脑出血的可能，必要时调整治疗方案，减少出血转化的风险。若同时有糖尿病病史，可能有更高的出血风险。

综上所述，血清VEGF水平升高和有糖尿病病史是抗凝联合抗血小板聚集治疗脑梗死患者出血转化的独立危险因素。但本研究还存在一些不足，未分析糖尿病患者血糖控制水平对脑梗死出血转化的影响，因此本课题组计划在今后的研究中进一步分析血糖超过标准值的频数和波动的范围(即最高值与最低值的差值)对出血转化的影响。此外，还需增加样本量、延长观测时间，分析血清VEGF的动态变化，进一步提高敏感度和特异性。