注重临床教学反馈 提升临床实习质量

符逸，郑玉英，沈旭晖，严梅华

(复旦大学附属中山医院， 上海市 200032)

临床医学专业学生在本科阶段最后一年的临床实习是最为贴近今后职业生涯的学习任务，其教学形式不同于前期的课堂理论教学，而是走进病房，面对病人，锻炼临床思维，学习临床技能[1]。48周的实习包含了内科学、外科学、妇产科学、儿科学、神经病学、皮肤病学、眼科学、耳鼻喉科学、影像医学、肿瘤学、急诊医学等十多个临床二级学科的轮转。要求学生比较全面地去了解临床各专科诊疗工作的开展、学习不同病种临床诊断治疗知识和各类临床技能。因此，实习阶段的学习成效对学生今后的专业知识运用和能力发展培养都至关重要，是打下扎实临床基本功的重要阶段[2]。

复旦大学附属中山医院作为复旦大学附属综合性教学医院，是医学生临床实习任务的承担方，为学生提供教学场所、师资力量并承担教学管理工作。教学工作的成效必定是教和学双方效果的呈现。一方面师资力量要有保障，临床带教老师要具备较强的教学意识和教学能力；另一方面学生要有主动学习的意识和认真学习的态度。这样学生才能在有限的一年实习中尽可能学习到更多更全面的临床知识和技能，积累一定的临床实践经验。教师和学生在教和学的过程中都需要很强的主动意识、积极的态度、良好的教学互动，才能起到教学相长作用，更好地促进临床实践教学质量的提升[3]。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2017年9月至2018年6月在复旦大学附属中山医院临床实习的临床医学专业八年制和五年制82名学生作为本研究对象。

1.2 研究方法

通过整群抽样，采用问卷调查和访谈的方法进行研究。

1.3 统计学处理

在Excel 2010环境下对数据进行整理和统计。

2 结果与分析

本研究共发放调查问卷82份，回收74份，有效问卷74份，回收率90.2%。74名调查对象中，临床八年制学生31人(占41.9%)，临床五年制学生43人(占58.1%)。

2.1 临床实习科室教学工作开展情况

学生在大内科(包括心内科、消化科、肾内科、内分泌科、呼吸科、血液科、内科急诊，以下统称大内科)、大外科(包括普外科、骨科、泌尿科、胸外科、外科门急诊，以下统称大外科)和其他科室(包括放射科、皮肤科、神经内科、妇产科、中医科，以下统称其他科室)实习期间，科室在对实习学生的教学管理工作方面，96.0%以上科室能做到教学查房规范开展。入科宣教方面，大内科科室宣教内容89.2%的较详实，大外科宣教内容详实的占79.7%，其他科室比例为68.9%。所有科室都有实习出科考核，考核形式以纸笔考为主，也有包含纸笔和操作考的综合形式考核。具体数据见表1。对于实习大纲要求掌握的病种和操作技能，90.0%以上学生认为能学习到一半以上数量，但其中只有15.0%的学生表示能学习到全部病种和技能。具体情况见表2。

表1 临床科室实习教学工作开展情况[人(%)]

表2 不同实习科室学生对于临床实习大纲要求掌握病种和技能完成度(%)

2.2 临床实习带教老师情况

大内科和其他科室的带教老师中，低年资住院医生比例最高，大外科主治医生比例最高，存在个别有研究生或进修医生带教现象(详见表3)。大内科老师对实习学生撰写的病史修改非常或比较仔细的占74.3%；大外科为63.5%，其他科室为62.2%。带教老师对学生撰写的病史60.0%以上能仔细批阅修改，大内科比大外科以及其他科室老师批阅学生病史更仔细(详见表4)。带教老师教学意识和能力方面，有90.6%的学生认为大内科老师有非常强或较强的教学意识，大外科为86.5%，其他科室为74.3%。具有强或较强教学能力的老师，大内科为85.2%，大外科81.0%，其他科室为73.0%，总体上大内科强于大外科强于其他科室(详见表5)。

表3 不同实习科室临床实习带教老师身份[人(%)]

表4 不同实习科室临床实习带教老师修改病史仔细程度[人(%)]

表5 不同实习科室临床实习带教老师教学意识和能力[人(%)]

2.3 临床实习小讲课效果

调查对象对开设的《实习生职业素养综合培训课程》院级小讲课总体满意度较高，评价8分以上的内科培训课程占77.0%，外科培训课程占82.4%。具体数据见表6。

表6 《实习生职业素养综合培训课程》学习效果学生评价[人(%)]

2.4 临床实习效果影响因素评价

调查对象对临床实习效果影响因素重要性评价中，排列首位的是“带教老师教学意识”，其后依次是“实习学生学习能力”“实习学生主动性”“带教老师教学能力”“带教老师专业水平”。末位的影响因素依次是“行政部门管理力度”“实习出科考核力度”“实习科室管理力度”。具体结果见表7。

表7 临床实习效果影响因素重要性评价[人(%)]

3 讨论与建议

医院教学管理部门作为教学工作的管理者，应该在教师和学生之间起到沟通的桥梁作用，加强教学过程管理和质量监督，同时督促学生端正学习态度，提升学习动力。

3.1 规范实习教学全过程管理是保障实习质量的基本要素

科室在实习教学全过程管理中是否有对学生开展详细的入科宣教，是否提供符合实习大纲要求的病种和技能供学生学习，是否有规范的教学查房、严格的出科考核等，这些环节的规范性和完整性决定了学生能否系统完整地学习到相应专业知识和掌握基本操作技能[4]。病房应当设有教学秘书，负责实习教学各项安排并有计划地开展入科宣教、小讲课、教学查房、过程评价、出科考核。 入科宣教对于新入科实习学生非常重要，学生应当提前知晓科室的管理制度、熟悉环境和人员、掌握医疗运作程序、了解实习具体内容和要求、安全事项等。建议科室将入科宣教内容形成书面材料发给学生，由科室教学秘书做培训，并给学生指定带教老师。教学查房是临床实践教学的重要形式，实习学生需要直接汇报病史，做必要的体格检查，查房老师应当对学生的汇报和检查做指导，提出问题让学生思考并给予解答。查房结束后到示教室进行病历讨论、诊断与鉴别诊断，启发学生运用临床思维进行探讨。最标准的教学查房形式是五步法，其目标是以学生为主体的教学形式，不能用医疗查房替代。建议事先选定好适合教学的典型病例或病种，有组织有目的地开展，提前告知实习学生做好查房前的准备，如病史撰写和汇报，诊断和治疗思路等，规范并有准备的教学查房能起到教学互动，帮助学生锻炼临床思维能力的作用。实习出科考核建议采取统一标准，理论考核与操作考核相结合的形式，理论考核应当区别于理论授课考试，以临床病例分析为主导的临床思维能力考核。病种和操作技能应当贴合实习大纲[5]。

3.2 加强临床带教老师教学意识和带教能力是保障实习质量的重要因素

实习带教老师一般应由高年住院医师以上人员担任，且必须有准入资格，医院应当对带教老师资格进行认证和培训。带教老师应由经过师资培训后有一定教学能力，且热心教学工作、有较强责任心和良好医德医风的教学人员担任[6]。具备教学热情和教学工作意识是带教老师首要具备条件，否则即使个人临床能力再强，带教态度不积极，也是无法尽到老师职责的。其次临床实习带教老师本身也需要具备一定的临床能力和经验，传授临床思维、带领学生学习操作技能、修改学生书写的病史、 讲解病例等。 带教老师的资质、意识、能力是保障学生实习质量的重要因素。另外，带教老师的教学工作成效需有学生反馈评价。医院对带教老师的教学工作完成度和质量要有考评和激励机制，形成闭环[7]。鼓励和选拔优秀青年医生加入到教学工作行列，激励机制除了物质奖励外，还应与职称晋升等个人发展挂钩，这样能激发教师将带教工作高质量地完成，保障临床实习教学质量[8]。

3.3 提升学生临床实习主观能动性和学习能力是保障实习质量的关键因素

学生经过一年的临床实习后，收获多少，学到多少，除了与医院教学综合水平、带教老师的教学意识和能力相关外，学生本人的医学基础和专业知识储备、进入临床后学习的主观能动性、临床思维和实践等综合能力是决定临床实习质量的关键因素。实习学生刚进入新的病房，首先对病房的环境、人员、制度、医护工作运行、教学等各项医疗和教学工作安排要尽快熟悉。其次是要有端正的学习态度，遵守实习规章制度和病房医疗制度。跟着带教老师虚心学习，勤于思考，多看多做，将理论知识联系临床实际，积极参加科室诸如小讲课、病例讨论等业务活动，积累经验和拓宽思路，有助于缜密的临床思维建立[9]。只有学生学习主观能动性强，带教老师才会更乐于教授和指导学生，因此主动型学习的学生一定会更快更多地获得临床知识和技能。学生和老师良性互动能激发双方的积极性，教学相长，提升学生实习满意度[10]。医院教学管理部门可以出台一些鼓励实习学生主动学习的政策，比如开展优秀实习生的评选，召开实习学生座谈会，听取他们的需求和建议，并起到桥梁反馈作用，督促临床带教质量的持续改进。教和学良性循环的建立，能不断提升医院临床教学工作质量和学生临床实习质量。