新型降脂药物干扰小RNA Inclisiran最新研究进展

许海南 龙明智

(南京医科大学第二附属医院心血管内科，江苏 南京210011)

低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平升高是动脉粥样硬化形成的主要危险因素之一，LDL-C水平每降低1.0 mmol/L[1]，心血管事件的发生风险可降低22%[2]。目前他汀类药物是降脂治疗的基石，但仍有部分给予强化他汀类药物治疗的患者血脂水平难以达标[3]。前蛋白转化酶枯草溶菌素9(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9)是近年来发现的非他汀类降脂药物作用的新靶点。目前以PCSK9为靶点的药物研发主要集中在：阻止PCSK9与低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)受体结合，抑制PCSK9的表达，干扰PCSK9的分泌等几方面[1]。阻止PCSK9与LDL受体结合的药物单克隆抗体目前已在国内上市，可使血清LDL-C水平明显下降，但每2～4周的皮下注射给药使患者的依从性受到影响[4]。不同于单克隆抗体直接抑制血清中PCSK9与LDL受体的结合[5]，干扰小RNA(small interfering RNA，siRNA)是通过特异性地阻止肝细胞内PCSK9的信使RNA(mRNA)转录来抑制肝细胞中PCSK9的合成[6]。

1 siRNA的作用机制

siRNA是由20～30个核苷酸组成的RNA分子[7]。目前已被证明为真核生物基因组表达及功能的重要调控者。活跃于多种真核细胞生物的体细胞及生殖细胞中的siRNA可对内源性基因起到调控作用，以保护基因组免受侵入性核酸的影响。在大多数哺乳动物细胞的抗病毒过程中，长双链RNA(dsRNA)诱导干扰素的应答作用，这种干扰素应答可促使蛋白质合成全面停止。然而，dsRNA不能被用于诱导特定的基因沉默，相反siRNA却可以躲避哺乳动物干扰素反应的监视作用，诱导产生强力而精准的基因沉默。表现在siRNA可通过影响mRNA转录后降解来干扰特定基因的完全核苷酸序列的表达，而不是阻止mRNA的翻译[6]。具体机制如下：细胞内siRNA来源于长dsRNA的前体分子，它可能是RNA病毒的复制产物、聚合的细胞基因转录产物或其他外源性转入的DNA、自我退火配对的转录产物或转染人工合成的dsRNA分子。胞质中的dsRNA被Dicer蛋白识别，并被降解成21～25 bp的siRNA片段，然后装载到RNA诱导沉默复合体(RNA-induced silencing complex，RISC)上，随从链被Argonaute(AGO)蛋白切割和释放出来，形成成熟的RISC。作为引导链的单链siRNA分子与靶mRNA序列完全互补配对，启动直接的序列特异性切割通路，由RISC中AGO蛋白切割，降解靶mRNA。

2 siRNA药物inclisiran的背景介绍

siRNA目前已被用来降低血清中PCSK9的水平[8]。siRNA遵循RNA干扰的自然途径，在细胞内与RISC结合，从而切割编码PCSK9的mRNA。由The Medicines Company研发的inclisiran是siRNA系列中首款，也是目前唯一的降LDL-C药物，是PCSK9的长效合成剂，PCSK9可与三氨基N-乙酰半乳糖胺碳水化合物结合，这些碳水化合物与大量肝脏表达的去唾液酸糖蛋白受体结合，导致inclisran通过特异性摄取进入肝细胞[9]，阻止肝细胞内PCSK9的mRNA的转录，从而抑制肝细胞合成PCSK9。

3 ORION临床试验

为了获取inclisiran在降脂治疗中的有效性和安全性，争取在2021年之前能获批上市，The Medicines Company启动了全球多中心随机双盲安慰剂对照的大型临床试验ORION系列研究，ORION研究计划分为三个阶段，到目前为止Ⅰ期(单次或多次递增剂量验证inclisiran最大耐受剂量和降低血浆PCSK9以及LDL-C疗效)和Ⅱ期临床试验(ORION-1、ORION-2和ORION-3)均已完成，Ⅲ期临床试验(其中ORION-9、ORION-10和ORION-11均已完成[10]，ORION-4、ORION-5和ORION-8在研究中)仍在进行中[11]。

3.1 Ⅰ期临床试验

Lancet杂志在2014年发表了最早的Ⅰ期临床试验结果[12]：Ⅰ期接受inclisiran单次或多次递增剂量治疗，结果提示血浆中PCSK9浓度和LDL-C浓度分别较基线水平下降84%和59%，且给药后inclisiran在体内快速分布，药物峰值浓度和曲线下面积呈剂量依赖关系。给药48 h后药物血浆浓度无法测出，且重复给药并未出现体内蓄积效应。在LDL-C>3.0 mmol/L的健康志愿者中，inclisiran可安全有效地降低40%的LDL-C水平[13]。2017年公布的Ⅰ期临床研究发现，在LDL-C≥2.6 mmol/L的健康志愿者中，皮下注射inclisiran单次300 mg可降低74.5%的PCSK9水平以及LDL-C下降50%，并且上述疗效可维持180 d。该项试验证实了inclisiran作用的持久性，为今后的进一步临床试验提供了安全可耐受的循证支持[14]。

3.2 Ⅱ期临床试验

2016年美国心脏协会年会和2017年欧洲心脏病学会年会上分别发布了inclisiran在动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者中的Ⅱ期临床试验(ORION-1研究)结果[15]，ORION-1研究共纳入501例患有ASCVD或具有ASCVD高风险以及杂合子型家族性高胆固醇血症(HeFH)的受试者且LDL-C>1.8 mmol/L，或既往无心血管病史但LDL-C>2.6 mmol/L的受试者，分别给予inclisiran单次皮下注射200、300、500 mg及安慰剂对照，或两次给药(第1天和第90天)剂量分别为100、200、300 mg。主要终点为第180天时LDL-C下降幅度，以及第240天时血浆LDL-C和PCSK9水平。结果显示在治疗第180天LDL-C平均下降幅度为：单剂量给药组inclisiran减少27.9%～41.9%；两次剂量给药组减少35.5%～52.6%。其中以两次给予inclisiran 300 mg方案组获得的LDL-C水平下降幅度最大。治疗180 d后，48%的患者LDL-C下降至1.3 mmol/L以下；治疗240 d后，PCSK9和LDL-C水平也显著低于其余剂量组[16]。有8%接受inclisiran治疗的患者和11%的安慰剂组患者发生严重不良事件，inclisiran组和安慰剂组的严重不良事件发生率未见明显差异。在接受注射inclisiran的给药组中有5%的患者是发生注射部位不适。

3.3 Ⅲ期临床试验

2020年3月在《新英格兰医学杂志》上公布了inclisiran的Ⅲ期临床研究，该试验分别在HeFH(ORION-9)、ASCVD和ASCVD高危人群中(北美的ORION-10和欧洲的ORION-11)观察inclisiran 300 mg的降脂效果和安全性。ORION-10共纳入1 561例ASCVD患者，基线LDL-C均值为(2.72±1.00)mmol/L，于入组后第1天和第90天以及之后每6个月分别皮下注射inclisiran 300 mg，在第510天LDL-C下降幅度为52.3%。另一项Ⅲ期临床试验ORION-11则纳入欧洲1 617例ASCVD或有ASCVD高危因素的人群，基线LDL-C均值为(2.74±1.02)mmol/L，同样在第1天和第90天以及之后每6个月分别皮下注射inclisiran 300 mg，在第510天LDL-C下降幅度为49.9%[17]。ORION-9研究则纳入了482例HeFH患者，基线LDL-C为3.98 mmol/L，分别于第1天、第90天、第270天和第450天皮下注射inclisiran 300 mg，第510天LDL-C下降幅度为39.7%[18]。ORION-9、ORION-10和ORION-11三项inclisiran的Ⅲ期临床试验汇总分析显示，对HeFH、ASCVD或ASCVD高危患者，inclisiran 300 mg皮下注射能显著降低LDL-C水平并长期维持LDL-C降幅≥50%。安慰剂组(他汀类药物或者他汀类药物联合依折麦布治疗)LDL-C<1.8 mmol/L者占14%，而inclisiran组(他汀类药物或者他汀类药物联合依折麦布基础上加用inclisiran)LDL-C<1.8 mmol/L者占76%，LDL-C<1.30 mmol/L者为58%。与安慰剂组比较，inclisiran组PCSK9降低83%，非高密度脂蛋白胆固醇水平降低46%，脂蛋白a水平降低20%(P均<0.000 1)[19]。预设的亚组分析显示，受试者无论年龄、性别、体重、种族、他汀类药物治疗强度、是否存在糖尿病或代谢综合征、ASCVD危险分层、肾功能状态、基线甘油三酯或LDL-C水平以及生活地区，inclisiran均显示出一致的强效和长期的降脂疗效。在安全性方面，与安慰剂组相比，inclisiran组注射部位的轻中度不适较多(0.7% vs 5.0%)，未见严重不良事件发生，其他不良事件发生率与安慰剂组相似或略低。实验室检测方面亦未见肝肾功能、骨骼肌及血小板毒性表现的证据。安慰剂组和inclisiran组的任何严重不良事件率(23.0% vs 20.4%)及需停止治疗率(1.9% vs 2.5%)均未见显著差异，而预先定义的心血管终点事件发生率(9.4% vs 7.1%)也较低[20]。

4 小结和展望

靶向PCSK9 mRNA的siRNA是近年来备受关注的降低LDL-C水平的新策略。inclisiran作为首款降低LDL-C的siRNA类药物，最新有关inclisiran的Ⅲ期临床研究(ORION-9、ORION-10和ORION-11)的完成标志着降脂治疗即将进入一个全新时代，并提供了一个强化降脂治疗的新选择。inclisiran的最大优势是给药次数，每6个月一次给药可大幅度(>50%)持续降低LDL-C水平，其作用模式类似于降胆固醇“疫苗”[8，21]，明显提高了患者降脂治疗的依从性，减少了胆固醇水平的波动。以往观察发现降脂治疗过程中胆固醇水平的波动幅度越大，其不良事件越多。另外，目前认为siRNA的生产制备成本较单克隆抗体低，预示inclisiran上市后售价不会高于目前的PCSK9单克隆抗体类药物。到目前为止，inclisiran的副作用仍较轻微[22]，但当前的临床试验观察时间较短且入组人数较少，其是否存在肝脏、肾脏和血液系统等功能的损害还有待进一步的大型高质量临床试验的证实[23-24]，另外，inclisiran虽是被设计为特异性地针对PCSK9的mRNA，但其在细胞内是否会对其他mRNA产生影响仍有待进一步观察。目前正在进行的ORION-4试验是一个在英国和美国实施的Ⅲ期随机分组安慰剂对照心血管转归终点临床试验，预计将纳入15 000例55岁以上稳定的ASCVD患者，平均随访5年，主要终点事件为冠心病死亡、心肌梗死、致死或非致死性卒中及紧急冠状动脉血运重建[25]。如果ORION-4研究能证实inclisiran对心血管终点事件的改善作用，并且经过更长期的随访证实其安全性，其将在降胆固醇治疗领域引发颠覆性的变革。