日间手术全麻喉罩通气患者术后呼吸道感染危险因素分析及干预对策

张 丽，徐铭阳，赵永忠

（甘肃省酒泉市人民医院手术麻醉科，甘肃 酒泉 735000）

喉罩通气道（LMA）是一种通过置入咽喉部的环形充气罩形成气道密封的新型人工通气道，结构由通气管和环形封闭罩构成。此类通气方式介于面罩和气管导管之间。相较于面罩通气，LMA 可解放麻醉师双手，麻醉效果稳定，气道维持可靠。相较于气管内插管，LMA 操作简单、损伤小、并发症少。近些年，随着麻醉技术的迅速发展和提升，使LMA 通气广泛应用在全麻手术中。从麻醉气道管理上讲，无论哪种麻醉方式，均会将通气用具经口腔进入呼吸道，存在将口腔的细菌带入呼吸道的可能，引起呼吸道感染[1]。因此，控制口咽部的致病菌是预防全麻通气患者导致呼吸道感染的有效措施。

1 资料及方法

1.1 一般资料

研究对象是2018 年5 月—2020 年3 月收治的126 例患者参与本次研究，采用交替分组法将上述患者分成三组，分别为A 组（n=42）、B 组（n=42）、C组（n=42）。A 组：男性19 例、女性23 例，年龄：年龄25～73 岁、平均（49.51±12.43）岁；B 组：男性20 例、女性22 例，年龄26～74 岁、平均（49.53±12.47）岁；C组：男性21 例、女性21 例，年龄：年龄27～75 岁、平均（49.59±12.42）岁，三组性别、年龄均无明显差异，满足可比性，P＞0.05。

纳入标准：（1）无呕吐、无反流危险的手术，面罩呼吸囊无法维持有效通气的患者；（2）无需肌肉松弛的四肢全麻手术者；（3）患者对本次研究知情并签署知情同意书。排除标准：（1）腹内压过高者；（2）咽喉部存在感染、呼吸道出血者；（3）小口、大舌或扁桃体异常肿大者；（4）严重肥胖者、潜在呼吸道梗阻者。

1.2 方法

（1）采样时机：A 组采用消博士口腔抑菌液干预，入室后先进行第1 次口咽部采样，再用消博士口腔抑菌液进行漱口干预，漱口后对其咽部进行第2 次采样，全麻置入LMA，术后拔出LMA，对LMA 表面进行采样，同时对拔出后的口咽部进行采样。B 组采用生理盐水漱口干预，进入手术室进行第1 次口咽部采样，接着用0.9%生理盐水漱口干预，对口咽部进行采样，全麻置入LMA，术后拔出LMA，对口咽部再进行采样，同时对拔出的LMA 喉罩表面采样。C 组患者入室后，无任何干预，在全麻给药前，取第1 次口咽部标本，手术结束后，拔出LMA，对口咽部进行第2 次采样，并对拔出的LMA 表面进行采样。

（2）口腔预处理方法：A 组取消博士口腔抑菌液（生产厂家：山东消博士消毒科技股份有限公司；规格150 mL/瓶），醋酸氯己定含量为0.4g/L±0.04g/L（w/v）10 mL 第1 次在口腔内反复震荡10 次以上，2 min 左右；第2 次，仰漱，口含药液30 s 后吐出；第三次将药液停留在口咽部30 s 后，继续反复震荡2min后吐出。

（3）标本采集和检验：采样时，医护人员使用无菌拭子于患者上颚中点及颚咽弓旋转1 周采样，避免拭子接触其他任何地方，采集完毕，将拭子放置2mL 无菌生理盐水试管中送检。标本送往检验科，将标本漩涡振荡混匀器震荡1 min，摇匀后，用1 μL定量接种环接种至90 mm 直径的琼脂平板，严格按照说明书执行，培养48 h 后，计算菌落计数n（cfu/μL），按照稀释倍数确定标本菌落计数N=2n。

1.3 观察指标

（1）三组3 次采样咽部标本细菌数量；（2）三组喉罩带菌数对比。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 三组3 次采样咽部标本细菌数量对比

三组入室后漱口前，口咽部细菌数量比较，无统计学差异（P＞0.05）；A 组和B 组漱口后与漱口前细菌数量比较，菌数均有所下降，A 组低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 三组3 次采样咽部标本细菌数量比较（）

表1 三组3 次采样咽部标本细菌数量比较（）

注：t、P 为A 组和B 组比。▲与入室后相比，P＜0.05；△与A 组比较，P＜0.05。■与漱口前比较，P＜0.05。

2.2 三组喉罩带菌数对比

A 组、B 组、C 组的喉罩咽拭子表面细菌数量分别为（0.81±0.36）、（4.54±0.75）、（7.21±0.38），tA-B=29.057,P=0.055；tB-C=20.581；tA-C=79.237，三组比较，皆P＜0.05。

3 讨论

全麻喉罩通气是临床急救复苏及全身麻醉过程中常使用的人工气道方式，以保持气道通畅，保证患者通气和氧合的通气方式。正常人的口腔存在多种菌群，包括正常菌属、草绿色链球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、卡他布兰汉氏菌、简单胞菌等。人体口腔解剖结构十分复杂，口腔中的湿度、温度以及食物残渣为口腔各个微生物的生长提供了有利的环境。下呼吸道通常是无菌的，稍微有病菌侵入就可能造成感染的发生。全身麻醉时，需开放气道，这是造成患者呼吸道感染的危险因素。全麻手术前，患者需禁食、禁水以及服用腺体抑制药物，都会降低了口腔的自洁能力，导致大量致病菌繁殖，喉罩置入操作会将这些细菌带入下呼吸道，导致呼吸道污染。有研究表明，肺部感染是手术全麻后最常见的并发症，此感染可造成多脏器功能受损，甚至会导致患者死亡。史爱敏等[2]研究了手术麻醉患者呼吸道感染的相关临床因素分析及对策研究，通过多因素分析法，结果表明麻醉方式和用药均会引发呼吸道感染，其中以抗菌药物的使用、麻醉路径、麻醉方式为主，说明术前麻醉用药会造成呼吸道感染[3]。临床上给予全麻通气方法有LMA 及气管插管，LMA是英国伦敦皇家医院的医生Archie Brain 在20 世纪80 年代发明的在声门上通气装置，相较于气管插管，其使用便利，无需喉镜，操作简单，避免插入食管，损伤小，在某些手术中可取代气管插管。LMA 通气的优点：（1）喉罩采用高压蒸汽消毒，可反复使用；（2）操作简便，患者无张口困难，置入喉罩方便，容易固定、不易脱出；（3）无需喉镜插入、显露声门、导管插管等机械刺激，不易造成声带损伤、喉头水肿、喉返神经麻痹等并发症；（4）无需使用肌松药，保留自主呼吸，避免肌松药带来的不良反应；（5）置入物轻度刺激，分泌物较少，不影响气管纤毛运动，有利于排痰，可维持气道自洁功能，术后咳嗽、肺不张、肺炎等并发症较少；（6）气道阻力小，患者不宜出现呼吸肌疲劳；（7）需要的麻醉深度较气管插管者浅，减少麻醉药用量。但是，LMA 也有缺点，如气道密闭性比较差，正压通气时，容易产生漏气，漏气的发生和患者体位、手术时间长短、通气阻力、颈部紧张度、通气压力大小等有关，且气道和食管距离较近，LMA 置入后于食管口的隔离不充分，麻醉气体可能经食管进入胃肠道，容易引发呕吐、反流、误吸等危险[4]。因此，在使用LMA 通气时需密切倾听患者的呼吸声，以便及时发现反流误吸现象，及时处理。为了避免漏气或者气体进入胃，正压通气时，气道内压力不宜超过2.0kPa，喉罩对气管的刺激较小，患者清醒后能自行张口时再拔出喉罩，为了避免喉痉挛，待喉反射消失再置入喉罩；选择适当大小的喉罩；术中密切关注患者是否有呼吸道梗阻、呼吸道分泌物增多现象[5]。

无论是采用LAM 通气还是气管插管通气，通气用具均会经口腔进入呼吸道，且将部分口腔定植的病菌带入呼吸道，增加了感染的概率。因此，控制咽喉部的致病菌是日间手术全麻患者呼吸道感染的预防措施[6]。日间手术患者由于生活习惯不同，每个人的口腔卫生状况也有一定的差异，术前难以进行强制监督，刷牙效果有限，存在口腔黏附细菌过多的患者，这些患者均增加了日间全麻手术气道管理引发的感染风险。术前进行口腔干预，可减少口腔粘附细菌量，能积极地预防呼吸道感染[7]。从时间上来说，口腔细菌随着时间的延长，细菌不断繁殖，在患者进入手术间后进行口腔干预，可有效抑制口咽部细菌，及时进行通气装置的置入，减少了带入呼吸道的细菌数量。消博士口腔抑菌液是一种由0.02%～0.05%的醋酸氯己定、薄荷油、K.J.T 等组成的杀灭微生物的抑菌液[8]。其为中国军事医学科学院教授精心研制。不含乙醇，有K.J.T 生物表面活性离子，可穿透口菌斑细胞核，其有效成分直接作用于细菌内核，杀灭各种导致口腔疾病的白色念珠菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌以及化脓性球菌等致病菌，并抑制其生长，减少医源性感染及术后感染，达到消除口腔异味的作用[9]。其成分中的氯己定可快速消除口咽部菌斑的细菌定植，可明显减少口咽部细菌粘附。此外，通过反复含漱震荡，可冲掉口咽部的部分繁殖的细菌株，起到机械清洗的作用，降低呼吸道感染的概率，消博士口腔抑菌液对口腔黏膜刺激也比较小，少见过敏现象，安全可靠[10]。本研究结果显示，三组在漱口前咽部细菌数量相比，差异无统计学意义，P＞0.05；漱口后A 组咽部的细菌数显著低于漱口前，B 组漱口后的口咽部细菌含量略低于漱口前，说明尽管生理盐水不含针对口腔定植菌的有效成分，但是含漱过程中也起到一些清洁作用，减少一定的细菌量，漱口后的A 组细菌量明显低于B 组，P＜0.05；干预后的A 组和B 组的喉罩带菌数低于C 组，P＜0.05。术前入手术室后行口腔预处理，可有效预防术后呼吸道感染。

综上所述，日间手术全麻喉罩通气患者术后呼吸道感染危险因素较多，做好术前入手术室后的口腔预处理，可减少将口咽部的细菌带入呼吸道，降低感染的发生。