居家药学服务用于2 型糖尿病患者用药风险干预实践探索*

陈双妹，吴晓玲，谢奕丹

（广州中医药大学附属广东中西医结合医院，广东 佛山 528200）

在国家加快推进深化医药卫生体制改革的背景下，广东省佛山市南海区率先建立并实施了家庭药师制度，旨在以慢性疾病（简称慢病）药物治疗管理为主，对居家患者的药物治疗进行全过程管理和干预[1-2]。目前，药物治疗管理多集中在慢病领域，主要目的之一是促进合理用药[3-5]，而风险管理是促进合理用药的重要一环。低血糖是2 型糖尿病患者常见的用药风险，有研究表明，65 ～74 岁糖尿病患者低血糖发生概率约为17%，75 岁以上为30%[6]。由于患病人群的老龄化、老年人群的特殊性、医护监护的局限性及疾病用药的复杂性等多种因素，2 型糖尿病患者在居家用药过程中更易出现低血糖、肝肾功能损害等直接或潜在用药风险，故家庭药师参与糖尿病的综合治疗，对于2 型糖尿病患者用药风险的预防与有效干预是必要的。本研究中聚焦我院慢病用药管理门诊中2 型糖尿病居家患者存在的用药风险，探讨居家药学服务对2 型糖尿病患者用药风险的干预效果，并探索居家药学服务的工作模式。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我院慢病用药管理门诊存在直接或潜在用药风险的2 型糖尿病患者，共31 例。其中，男11 例，女20 例；年龄55 ～77 岁，中位年龄63 岁；2 型糖尿病平均病程8.4年；伴肾功能不全7 例、肝功能不全2 例。

1.2 居家药学服务路径

家庭药师服务工作规范中的药物治疗管理路径包括：1）收集用药相关信息；2）评估用药治疗方案（列出问题）；3）分析原因；4）处方精简；5）药物重整；6）提出建议；7）用药指导（制订患者用药指导书）；8）随访评估[1]。

参考《临床药物治疗管理学（家庭药师版）》中糖尿病患者常见风险和药学监护要点表格[7]，家庭药师在居家药学服务过程中，收集居家患者用药相关信息，对其当前用药治疗方案进行安全性评估，梳理存在的直接或潜在用药风险，分析风险存在原因，并在有针对性的处方精简或药物重整基础上，提出用药风险的预防处理建议及对应的用药指导，最后通过定期随访跟进患者的实际用药及风险控制情况。

2 结果

2.1 用药风险评估

31 例患者中曾发生低血糖24 例，存在潜在肝肾功能损害风险9 例。其中，低血糖的发生常由多因素共同导致，最常见原因是胰岛素促泌剂或胰岛素剂量不合适，其次是饮食、运动等生活方式影响，多数患者因同时存在剂量与饮食方面的问题而导致低血糖的发生；导致潜在肝、肾功能损害的主要原因为患者自身肝、肾功能不全情况下用药不恰当[8-10]。详见表1。

表1 用药风险评估表Tab.1 Assessment of medication risk

2.2 用药风险预防处理建议

对31 例患者接受的用药风险预防处理建议记录进行归纳，总结居家药学服务为患者提供的个体化药学监护/指导要点，详见表2。

表2 用药风险药学监护/指导要点Tab.2 Key points of guidance/pharmaceutical care for medication risk

2.3 干预后随访结果

31 例患者在接受居家药学服务干预后的随访记录显示，24 例既往低血糖患者中有19 例未再发生低血糖，9 例存在直接或潜在肝肾功能损害风险的患者均接受建议停用不恰当药物。

3 经典案例

3.1 用药相关信息

基本情况：患者，女，74 岁，身高156cm，体质量75kg，体质量指数30.82 kg/m2。当前诊断：1）慢性肾脏病4 期，肾性贫血；2）2 型糖尿病，糖尿病肾病，糖尿病视网膜病变；3）高血压3 级（极高危）；4）痛风性关节炎。患者既往对血塞通过敏。

近期监测：血肌酐240.2 μmol/L（↑），预估肾小球滤过率（eGFR）约为21 mL/（min·1.73 m2）。患者自诉近期空腹血糖控制可，但夜间出现2 次低血糖症状，表现为心慌、手抖、乏力，饥饿感不明显，当时未测血糖。

当前用药方案：硝苯地平控释片，每次30 mg，每日2 次；盐酸特拉唑嗪片，每次2 mg，每日1 次；伏格列波糖胶囊每次0.2 mg，每日3 次；（30/70）精蛋白重组人胰岛素混合注射液，早餐前皮下注射22 U，晚餐前皮下注射20 U；非布司他片，每次40 mg，每日1 次；秋水仙碱片，每次0.5 g，每日1 次；尿毒清颗粒，每次1 袋，每日3 次。

3.2 风险评估与分析

药师详细询问患者后分析，患者出现低血糖症状可能是多因素导致的。患者当前肾功能较差，而30% ～40%的胰岛素经肾脏代谢，患者肾脏对胰岛素的降解和排泄能力有限，易产生药物蓄积而引发低血糖，且患者当前使用预混胰岛素的夜间剂量可能偏大；且近期晚餐胃口不佳，进食量减少也可能导致低血糖症状出现。同时，根据《2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识（2019年更新版）》，伏格列波糖禁用于慢性肾脏病4 ～5 期患者[10]。此外，秋水仙碱部分由肾脏排出，长期服用可能对肾脏存在潜在毒性，其药品说明书也提示肾功能不全患者应禁用。

3.3 用药建议与指导

考虑患者当前的肾功能状况，药师经与患者的主管医师沟通后建议将夜间胰岛素剂量由20 U 调整为18 U，以减少低血糖风险；建议患者规律饮食，若晚餐前自觉胃口不佳，可适量减少1 ～2 U 胰岛素；建议患者自行购买血糖仪，在调整胰岛素方案期间密切监测血糖，若仍出现低血糖症状且血糖监测值＜5 mmol/L 时[8，11]，及时进食饼干或糖果等以缓解不适。患者当前存在用药禁忌，药师建议停用伏格列波糖，根据患者当前肾功能情况，建议尽可能选择不经肾脏排泄的口服降糖药，如瑞格列奈片。患者已服用较长时间秋水仙碱，近期未出现痛风，同时服用非布司他，药师建议停用秋水仙碱，并定期监测肾功能及血尿酸水平。

3.4 随访评估

基本情况：患者自行更改夜间胰岛素剂量至16 U后未再出现夜间低血糖症状；购买血糖仪并定期监测血糖，显示餐后血糖控制可（6 ～11 mmol/L），但空腹血糖值偏高（约9 mmol/L）。停用伏格列波糖，医师为其更换为瑞格列奈片，停用秋水仙碱片。

药师随访建议：患者空腹血糖值偏高，药师与患者的主管医师沟通后将夜间胰岛素剂量调整为18 U，并对患者进行居家防范低血糖教育，嘱患者按时按量进食，若出现低血糖应及时进食以缓解不适，日常密切监测血糖，定期监测糖化血红蛋白及肾功能。

4 讨论

4.1 关注对2 型糖尿病患者低血糖风险的防范

上述用药风险评估中，低血糖是2 型糖尿病患者的常见直接用药风险，也是患者血糖控制达标的阻碍因素，同时对心脏、脑血管、肾脏等机体重要器官存在一定损害[12]，故在对居家2 型糖尿病患者进行药物治疗管理时应重点关注低血糖的风险防范。

《中国老年2 型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版）》[13]显示，胰岛素促泌剂或胰岛素剂量不合适导致的低血糖发生率为66.67%，因饮食、运动等生活方式导致的低血糖发生率为41.67%。在本案例分析中，患者出现的低血糖为自身肾功能不全导致胰岛素蓄积剂量偏大及饮食不规律共同导致，可见，2 型糖尿病患者低血糖的发生常由多因素共同导致，低血糖风险的防范应进行多因素评估和综合干预。在居家药学监护过程中，除评估用药方案的安全性，指导促泌剂或胰岛素等降糖药的合理应用外，还应关注患者的日常生活方式，合理的饮食、运动治疗对控制血糖同样重要。此外，8.33%的患者存在自行停药、服用偏方的问题，糖尿病综合管理的“五驾马车”中，教育是核心，居家药学服务可帮助患者正确认识疾病与药物治疗，正确认识低血糖，教育患者加强血糖相关指标的监测，提高自我管理能力既是帮助患者控制糖尿病的关键[13]，也是有效防范服药过程出现低血糖风险的关键。

4.2 兼顾防范2 型糖尿病患者潜在肝肾功能损害风险

在上述用药风险评估中，有9 例患者存在潜在肝肾功能损害风险，原因均为患者自身肝、肾功能不全情况下用药不恰当。糖尿病患者常伴多种并发症，需长期服用多种药物，口服药物包括降糖药在内多数经肝、肾代谢清除，肝肾功能不全使多数药物使用受限，且药物在肝肾的蓄积或药物相互作用又可能反过来加重肝肾的负担，导致肝、肾功能的进一步损害[14-15]。因此，关注疾病用药的正确选择，需同时兼顾患者的肝、肾功能及药物潜在的损害风险。居家药学服务在进行用药风险评估过程中，能识别并清除可能会损伤肝、肾功能的因素，包括药物因素或生活方式因素等，帮助患者正确选用低风险或无风险药物，减少潜在肝、肾功能损害的风险。

4.3 居家药学服务在防范用药风险方面的价值

患者随访记录显示，24 例既往低血糖患者中有19 例患者在接受居家药学服务后未再发生低血糖，患者在接受居家药学服务及用药相关教育后，能通过坚持规律饮食、运动等生活方式的调节及遵医嘱服用药物，定期监测血糖水平，由此避免了低血糖的发生；同时也能自我识别低血糖前期症状，及时进食。9 例存在直接或潜在肝、肾功能损害风险的患者均接受家庭药师建议，并停用了不恰当药物。可见，居家药学服务在解决患者用药问题和用药风险防范中发挥着积极作用。居家药学服务通过为居家患者提供个体化、全过程的药物治疗管理，在对患者的用药相关信息及当前用药方案进行评估的过程中，能及时发现当下存在的用药风险，给予相应干预及用药指导，并定期随访跟进，从而有效规避风险，提高患者生命质量。

4.4 居家药学服务在防范用药风险方面的挑战

就目前居家药学服务工作的开展情况来看，用其防范用药风险存在一定局限性。一方面，由于大部分患者对风险的防范意识不高，对居家药学服务的认知度远远不够，药学门诊患者复诊率不高，患者接受药学服务和随访也相对被动，故仍需通过社区宣传、组织讲座、派发宣传手册等方式来提高患者对用药风险防范的关注和对药学服务的进一步认识和接受。另一方面，在“互联网+”背景下，居家药学服务的智能化建设也有待完善。药师快速建立患者用药信息档案，实现与患者及其居家用药全过程的有效远程连接需信息化技术的进一步支持。

综上所述，家庭药师遵循家庭药师制度下的服务路径，对2 型糖尿病患者进行连续个体化药物治疗管理，可及时规避居家患者用药风险，有效保障药物治疗的安全性，实现居家患者的高质量药物治疗，这种居家药学服务模式值得进一步推广，让药师群体切实在患者安全用药方面发挥积极作用。