羟考酮与舒芬太尼在自主呼吸下胸腔镜手术中的作用比较

胡义凤 汪陈豪 吴周全

在加速康复外科理念下,围术期的麻醉方式在不断改进。保留患者自主呼吸的麻醉管理方式已经成功运用于部分胸腔镜手术,如胸腔镜下肺大泡切除术,肺叶楔形切除术,肺叶切除术等[1]。这种麻醉方式避免了放置双腔管给患者带来的不适,加速了患者术后康复[2-3]。但此种麻醉方式也给麻醉管理带来了挑战:既要满足术者所需的手术条件,还要确保患者安全舒适。因此,麻醉药物的选择需十分谨慎。羟考酮是阿片生物碱的半合成蒂巴因衍生物,属于阿片μ和κ阿片受体激动剂[4],与μ受体的亲和力较弱,在发挥镇痛作用的同时较少引起呼吸抑制[5]。因此,笔者拟观察羟考酮在保留自主呼吸胸腔镜肺大泡切除术中的效果,为围术期药物选择提供临床依据。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)拟行胸腔镜下肺大泡切除术患者。(2)心功能分级I～II级。(3)体重指数<23 kg/m2。(4)年龄>18岁。排除标准:(1)既往有胸部手术史,胸外伤史或存在肺部感染包括肺炎和肺结核的患者。(2)肝肾功能严重受损者。根据实验样本量计算,拟选择2018年1月至2019年12月胸腔镜下肺大泡切除手术患者50例,体重50～65 kg,其中男性28例,女性22例;年龄18～35岁,平均(26.3±4.7)岁。实验前,将预计实验的50例患者编号为1～50,然后从随机数字表中随机选取一个数字开始,向右连续抄下50个数字,然后从小到大依次排列,前25个分入O组,后25个分入S组。本研究经医院医学伦理委员会批准[(2018)YK002-01]。

二、麻醉方法

两组患者术前均禁饮禁食,无麻醉前用药。入室后开放外周静脉通路,监测心电、体温及脑电双频指数(德国,PHLIP,MP50)。局部麻醉下行右颈内静脉穿刺置管,健侧桡动脉穿刺置管。两组患者麻醉诱导前均在超声引导下行T4和T5节段椎旁阻滞,每个节段注射0.375%罗哌卡因10 mL(瑞典,AstraZenec)。麻醉诱导:患者予4 L/min纯氧面罩吸入,静脉泵注右美托咪定1 μg/kg(10 min泵入),丙泊酚4 μg/mL 靶控输注(target control infusion,TCI);O组缓慢静脉推注0.2 mg/kg羟考酮,S组缓慢静脉推注0.2 μg/kg舒芬太尼,待BIS值40～60后放置LMA喉罩,连接麻醉机行自主呼吸,氧浓度100%,氧流量4 L/min,监测潮气量(VT)、呼吸频率(f)、氧饱和度(saturation of pulse oxygen,SPO2)、呼吸末二氧化碳分压(partial pressure of end-tidal carbon dioxide,PETCO2)。术中维持:丙泊酚2 μg/mL TCI,吸入1%七氟醚,维持BIS值40～60。进胸后外科医师向肺表面喷洒2%利多卡因5 mL,并予0.375%罗哌卡因2 mL行迷走神经阻滞。术中若患者呼吸频率<8 bpm,SPO2<90%且进行性下降或发生大出血或严重低氧二氧化碳蓄积,血流动力学不平稳等情况则立即改为双腔气管插管麻醉,并退出本研究。放置胸腔引流管时停止七氟醚的吸入,缝合表皮时停止丙泊酚的泵注。

三、观察指标

四、统计学分析

结 果

本研究50例患者均顺利完成手术。两组患者性别、体重、手术时间、引流管留置时间及围术期麻醉药物的用量差异无统计学意义(P>0.05),但苏醒时间O组患者短于S组患者(P<0.05)。见表1。

与S组比较,O组患者在T1、T2时PH和PaO2值升高, PaCO2降低(P<0.05),见表2。

与S组比较,O组患者术中的TWA-VT和TWA-f升高,TWA-PETCO2降低(P<0.05),见表3。

表1 两组患者的一般情况各指标的比较

表2 两组患者不同时间点血气分析结果的比较

表3 两组患者术中呼吸参数的比较

S组患者中5(20%)例发生术中呛咳,6(24%)例发生术后恶心呕吐；O组患者中1(4%)例发生术中呛咳,2(8%)例发生术后恶心呕吐。与S组比较,O组患者术中呛咳及术后恶心呕吐发生率明显降低(P<0.05)。

讨 论

自Nezu等[6]报告清醒状态下完成肺大疱切除术后,在一些医疗机构,保留自主呼吸的麻醉管理方式被应用于胸腔镜下的简短手术,且临床数据表明其能够加快患者的术后康复[6-8]，但局限性是清醒患者会感到明显不适和恐惧。此外，频繁的呛咳严重影响手术操作。因此,麻醉管理必须保证患者没有痛苦记忆,同时要维持良好的自主呼吸及手术过程中的平稳。笔者在临床观察中发现阿片类药物复合少量的全身麻醉药能够消除患者对手术的记忆,本研究中50例患者均表示对手术过程没有任何记忆也充分证明了这一点。但是核心的问题是阿片类药物的选择:既要具有良好镇痛作用,又要对呼吸功能影响小,而且还可以降低术中呛咳的发生率。

本试验通过患者自主呼吸的VT、f,SPO2和PETCO2来反映呼吸功能的变化情况。但是以上呼吸指标均是实时变化的动态指标,不同时间点的数据往往不能体现整体的变化情况,为了充分体现持续时间对于呼吸功能指标的影响,笔者采用了时间加权方法计算术中平均的VT、f,SPO2和PETCO2。结果表明,羟考酮对整个手术过程中自主呼吸的影响较小,而且每个时间点的血气值也证明了这一点。研究表明[9],阿片类药物对呼吸的影响主要与μ受体有关,μ受体通过G蛋白α亚基介导,作用于延髓与控制呼吸节律有关的神经元而影响呼吸频率、潮气量及对CO2的敏感性。羟考酮作为一种新型阿片类镇痛药,其镇痛作用与吗啡相当[10],但其对μ受体的选择性却很低[11-12]。因此,与等量效能的舒芬太尼相比(研究表明[13],舒芬太尼与羟考酮镇痛作用的效能比为1∶1 000),羟考酮更有利于术中的自主呼吸管理。

呛咳主要与3种感受器有关,当快速适应性肺部牵张感受器、肺部C纤维感受器和支气管C纤维感受器感受到手术对肺部的刺激时,会迅速的把刺激通过迷走神经传入脑干,然后由迷走神经内的运动纤维传出,形成呛咳反射。本研究中两组患者均行肺组织表面喷洒局麻药和胸内迷走神经阻滞以抑制患者呛咳反射,但仍然不能完全消除,故辅助应用阿片类药物。阿片类药物可以直接作用于气管和支气管中的μ和κ受体降低呛咳的发生[14]。但是根据本试验的结果表明,羟考酮对术中呛咳的抑制作用明显优于舒芬太尼,可能与羟考酮除了作用于气管和支气管中的μ和κ受体外,还可以直接作用于咳嗽中枢而抑制咳嗽反射有关。笔者还观察了术后24 h内两组患者恶心呕吐的发生情况,结果表明,羟考组患者术后恶心呕吐的发生率明显减少。

综上所述,与舒芬太尼比较，羟考酮在保留自主呼吸下胸腔镜手术中对患者呼吸功能影响小,且能较好地预防手术中呛咳,减少术后恶心呕吐的发生,是保留自主呼吸胸腔镜手术的良好选择。