不同声门下单次冲洗时间对气管切开术后机械通气患者临床效果及28 d病死率影响的对比研究

王妮娜，陈洋，高宏彪，陈圆媛，吴天姿，余娟，刘晓红

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是气管切开术后机械通气患者常见临床并发症，可严重影响患者预后。声门下吸引技术是临床防治VAP的常用方法。一项荟萃分析结果表明，声门下分泌物吸引可降低VAP发生率，缩短机械通气时间[1]。但目前声门下吸引技术对早发或晚发VAP患者预后的影响仍存在争议[2]。近年关于声门下吸引技术的临床研究主要集中在间断吸引与持续吸引的对比研究，结果表明上述两种方式均可预防VAP[3]，但仍无法确认何种方式更适合气管切开术后机械通气患者。BERRA等[4]研究发现，广泛气管黏膜/黏膜下损伤与声门下持续吸引技术相关。为防治气管分泌物漏入下呼吸道而导致VAP，临床常采用带声门下吸引的气管导管，并定时进行声门下冲洗。目前国内主要针对声门下吸引技术的负压水平、冲洗液种类、间隔时间等进行了初步研究[5-6]，而对声门下单次冲洗时间的相关研究较罕见。本研究旨在比较不同声门下单次冲洗时间对气管切开术后机械通气患者临床效果及28 d病死率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月—2019年12月扬州大学附属医院重症医学科（ICU）收治的气管切开术后机械通气患者120例，其中脑出血43例，多发伤31例，心肌梗死13例，呼吸衰竭11例，颅内感染6例，多脏器功能衰竭5例，心跳呼吸骤停4例，药物中毒3例，食管癌术后2例，口腔感染2例。纳入标准：（1）机械通气时间≥48 h；（2）年龄＞18周岁；（3）有咳嗽反射。排除标准：（1）气管或食管损伤者；（2）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分≥3分且无咳嗽反射者；（3）Richmond躁动-镇静评分为-5～-4分者；（4）颅内压≥40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）者；（5）气管出血者；（6）入ICU时就已诊断为VAP者。将所有患者随机分为A、B、C组，各40例。三组患者性别、年龄、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）评分、序贯脏器衰竭（sepsis-related organ failure assessment，SOFA）评分、各疾病发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经扬州大学附属医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

表1 三组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information in the three groups

1.2 方法 患者均采用床边经皮气管切开术，应用可冲洗式气管切开套管（由深圳市益兴达医学新技术有限公司生产）7.5号；气管切开后，给予患者呼吸机辅助呼吸，采用SIMV模式主动湿化，根据血气分析及时调整呼吸机参数，患者床头抬高30°，而后每4 h监测一次气囊压力，保持气囊压力在25～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）之间，严格按照无菌吸痰技术、手卫生要求进行操作；呼吸机管路每7 d更换一次，出现污染时随时更换；每6 h执行一次口腔护理。

在对患者进行声门下吸引时，先监测气囊压力，使压力维持在30 cm H2O，调节声门下吸引压力，使吸引压力维持在-100～-80 mm Hg[5]；而后采用0.5%碘伏对声门下吸引管口进行消毒，再将吸引导管连接吸引管口、将10 ml一次性灭菌注射器连接冲洗管口；冲洗液选用0.9%氯化钠溶液，冲洗量为5 ml/次，采用10 ml一次性灭菌注射器对患者进行声门下冲洗，反复冲洗直至吸引液体无黏稠。其中，A、B、C组患者声门下单次冲洗时间分别为5 s、10 s、15 s。

1.3 观察指标 比较三组患者心率、血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、平均动脉压（mean artery pressure，MAP）、机械通气时间、ICU住院时间，并记录三组患者不良事件发生情况（VAP、呛咳、肉眼可见血性液体、吸引管堵塞）及28 d天病死情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件和GraphPad Prism 6.0 统计学软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或似然比χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心率、SpO2、MAP及机械通气时间、ICU住院时间 三组患者心率、SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组患者MAP、机械通气时间、ICU住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中B组患者MAP低于A、C组，机械通气时间短于A、C组，ICU住院时间短于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组患者心率、SpO2、MAP及机械通气时间、ICU住院时间比较（±s）Table 2 Comparison of heart rate，SpO2，MAP and mechanical ventilation time，ICU hospitalization time in the three groups

表2 三组患者心率、SpO2、MAP及机械通气时间、ICU住院时间比较（±s）Table 2 Comparison of heart rate，SpO2，MAP and mechanical ventilation time，ICU hospitalization time in the three groups

注：与B组比较，aP＜0.05；SpO2=血氧饱和度，MAP=平均动脉压，ICU=重症医学科

组别 例数 心率（次/min） SpO2（%） MAP（mm Hg）机械通气时间（h）ICU住院时间（d）A 组 40 85.2±9.9 97.8±0.9 80±8a 180.9±87.8a 6.1±1.7 B 组 40 86.7±7.2 98.2±1.0 75±8 120.8±80.4 6.0±2.2 C 组 40 86.2±5.8 98.1±1.0 85±7a 198.6±68.3a 8.7±1.3a F值 0.380 1.695 16.330 10.590 5.353 P值 0.685 0.188 ＜0.001 ＜0.001 0.006

2.2 不良事件发生情况 三组患者VAP发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组患者呛咳、肉眼可见血性液体、吸引管堵塞发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中B组患者呛咳、吸引管堵塞发生率低于A组，肉眼可见血性液体发生率低于A、C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组患者不良事件发生率比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of incidence of adverse events in the three groups

2.3 三组患者28 d病死率比较 A组患者28 d病死率为12.5%（5/40），B组为10.0%（4/40），C组为15.0%（6/40）。三组患者28 d病死率比较，差异无统计学意义（χ2=0.457，P=0.796）。

3 讨论

目前国内外指南均推荐使用声门下吸引技术进行分泌物引流来预防VAP[7-8]，声门下吸引技术分为持续声门下吸引与间断声门下吸引，均可及时清除气囊上残留物，从而降低VAP发生风险，缩短机械通气时间[9]，但这些研究主要研究对象为非气管切开患者。近年研究主要集中在间断声门下吸引技术与持续声门下吸引技术的临床效果[10-13]，关于何种声门下冲洗方式更适合气管切开术后患者尚存在争议，尤其对单次冲洗时间的研究仍处于空白。本研究结果显示，B组患者MAP低于A、C组，机械通气时间短于A、C组，ICU住院时间短于C组，表明声门下单次冲洗10 s可更有效地降低气管切开术后机械通气患者MAP，缩短机械通气时间及ICU住院时间。本研究结果还显示，三组患者VAP发生率及28 d病死率比较差异无统计学意义，可见声门下吸引技术可预防VAP发生，但即使延长声门下单次冲洗时间，也并未降低气管切开术后机械通气患者28 d病死率，与既往研究结果一致[14]。本研究结果还显示，B组患者呛咳、吸引管堵塞发生率低于A组，肉眼可见血性液体发生率低于A、C组，表明声门下单次冲洗10 s时可更有效地降低气管切开术后机械通气患者呛咳、肉眼可见血性液体、吸引管堵塞发生风险，分析原因可能为：（1）针对气管切开术后机械通气患者，声门下单次时间为5 s时的冲洗速度较快，对患者气管黏膜局部刺激较大，易引发呛咳；而声门下单次冲洗时间为15 s时的冲洗速度较慢，但由于负压抽吸时间较长，亦会引发呛咳。呛咳易导致反流，进而增加VAP发生风险。（2）声门下单次冲洗时间不同，分泌物吸引情况不同，如15 s的声门下单次冲洗时间，延长了患者声门下分泌物吸引时间，而长时间负压抽吸可使气管黏膜纤毛变稀疏、断裂甚至脱落，一定程度损伤气管黏膜，甚至出现不同程度的气管出血现象[15-16]。此外，长时间声门下负压吸引会使气管黏膜温度、湿度发生变化，致使气管黏膜更加干燥，造成部分气管黏膜纤毛断裂、稀疏、方向混乱、倒伏，从而加速气管黏膜表面痰痂形成，不易软化去除，最终导致导管堵塞。而5 s的声门下单次冲洗易导致声门下分泌物冲洗不彻底，存在吸引管路阻塞等风险。在负压条件下，也容易损伤气管黏膜。（3）10 s的声门下单次冲洗者导管堵塞发生率较低，吸引操作时间较短，相应的不良反应较少，因此减少了患者MAP波动[17]。

综上所述，声门下吸引技术可有效预防气管切开术后机械通气患者VAP发生，声门下单次冲洗时间为10 s时可更有效地降低患者MAP，缩短机械通气时间及ICU住院时间，安全性较高，且不会增加28 d病死率。但本研究存在一定局限性：（1）本研究为单中心的小样本量研究，且观察指标较少，因此结论可能存在偏倚；（2）本研究仅针对气管切开术后机械通气患者不同声门下单次冲洗时间效果的初步探讨，且由于目前声门下吸引技术尚无统一、规范的操作流程，结论是否受操作技术的影响尚不明确。因此，未来还需就声门下吸引技术的标准化进行研究，包括冲洗时间、速度、对早发和晚发VAP影响的研究，而在注重声门下单次冲洗时间的同时，还需关注其与其他干预措施的综合应用效果，这也是未来持续研究的核心领域。

作者贡献：王妮娜、高宏彪进行文章的构思与设计，负责文章的质量控制及审校；王妮娜、刘晓红进行研究的实施与可行性分析，进行论文的修订；陈洋、高宏彪、陈圆媛、吴天姿、余娟进行数据收集、整理、分析；王妮娜、陈洋进行结果分析与解释，撰写论文；刘晓红对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。