1例复发性急性髓细胞性白血病眼底出血病例报道

邱 婷，靳 婧，崔元玥，宋 蕾，李 谐，渠继芳

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心眼科，上海200127

研究［1-2］发现，有90%的白血病患者伴有眼部并发症；其中，视网膜病变最为常见，可导致患者的视功能发生严重损害。由于视网膜血管是人体唯一的可直视血管，眼科医师可通过眼底检查直观识别视网膜是否出血或出血吸收。本文针对1 例急性髓细胞性白血病（acute myeloid leukemia，AML）复发患者的眼部并发症进行汇报。

1 临床资料

一名16 岁的女性患者因视力逐渐下降超过4 个月，于2018 年4 月7 日第1 次到上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心眼科就诊。患者曾于2016年1月9日被诊断为AML，治疗1 年后病情得到完全缓解。2017 年12 月13日经复查显示为骨髓复发，遂计划于本院血液肿瘤科住院并接受骨髓移植（bone marrow transplantation，BMT）。

在接受BMT 前，患者双眼最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）均为0.05。裂隙灯显微镜检查显示，患者双眼结膜轻度充血，角膜透明，角膜后沉积物（-），前房深浅正常，丁铎尔（Tyndall）现象（-），双侧瞳孔等大等圆，直径4 mm，瞳孔对光反射为阳性。眼底检查显示，患者双眼黄斑区黄白色陈旧出血，右眼颞侧视网膜浅层片状新鲜出血（图1A）。眼部B 超检查，未发现明显异常体征。光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）显示，患者双眼黄斑区内界膜下可见高反射团块（图1B）。头颅及眼眶MRI 检查，未发现明显异常征象。综上，建议患者在血液肿瘤科行BMT治疗，而后至眼科复诊。

图1 BMT前患者的眼底检查及OCT结果Fig 1 Results of ocular fundus examination and OCT scan of the patient before BMT

在完成BMT 治疗后1 个月，患者于眼科进行复诊。此时，裂隙灯显微镜检查示患者双眼前节未见明显异常，BCVA 均提高至0.8。眼底检查示黄斑区出血已吸收（图2A）。眼部B 超检查，仍未见明显异常征象。OCT 显示，其双眼黄斑前高反射团块消失，可见脱离内界膜反射带（图2B）。

2 讨论

AML 是一类造血干细胞恶性克隆性疾病，在小儿白血病中占比约20%［3-4］。研究［1，5-6］显示，白血病视网膜病变主要由两类原因导致：①由肿瘤细胞浸润视网膜所致。临床表现为中心呈白色的视网膜出血斑（罗特斑，Roth spot）、血管白鞘、视神经盘水肿、视网膜白色增厚等。②由白血病患者本身贫血、血小板减少、血黏度增加等病理变化所致，也可由在白血病治疗过程中的放射治疗（放疗）、化学治疗（化疗）以及异体骨髓移植后移植物抗宿主病等引起。临床表现为视网膜静脉迂曲扩张、棉绒斑、视网膜各层出血、玻璃体积血等。本例患者视力下降就诊于眼科时，处于接受BMT 前的预处理骨髓抑制阶段，其血液化验结果如下：白细胞计数为0.23×109/L，淋巴细胞百分比为91.3%，单核细胞百分比为8.3%，血小板计数为2×109/L，血红蛋白为85 g/L。我们推测患者眼底出血主要由上述分析的原因②所致。随后，经BMT 治疗后1 个月，患者的血小板计数上升至36×109/L，眼底出血吸收，视力有明显改善。

图2 BMT后患者的眼底检查及OCT结果Fig 2 Results of ocular fundus examination and OCT scan of the patient after BMT

研究［7］显示，视网膜出血和吸收与造血系统的功能密切相关；新出现的视网膜出血通常预示着AML 发生恶化或患者对目前的化疗或其他类型的治疗不耐受，而视网膜出血吸收则表明疾病已有所好转或患者对当前的治疗耐受性良好。此外，既往［6］研究指出部分白血病患者的复发首先表现在眼部病变，如眼底出血、视神经乳头水肿、葡萄膜炎、渗出性视网膜脱离等。本例患者初发AML 时未曾到眼科就诊，也未发现眼部有视力下降的症状，经血液科治疗1年后缓解。随访期间患者视力下降未给予重视，亦未至眼科就诊。数月后，经血液肿瘤科复查发现患者AML 复发。对于该病例，如能进行充分宣教并在有症状后及时至眼科就诊，及早干预，将会获得更好的治疗效果。

综上所述，白血病可因疾病本身或治疗过程中出现的并发症等累及眼部，严重影响患者的视功能；某些情况下，眼部症状甚至会成为白血病初发或复发的最早表现。因此，我们建议对白血病初诊的患者常规行眼科会诊，宣教患者在出现视力下降、眼前黑影等症状时及时至眼科就诊。若能早期发现髓外并发症，同时予以及时治疗，不但有助于视功能的保护，还将有助于医师对疾病的诊断和预后的判断。因此，通过多学科医师的合作将会给患者的视力甚至生命保护提供支持。