术中保留肠系膜上神经丛腹腔镜下右半结肠癌D3根治术治疗右半结肠癌患者的效果

王春华

(上蔡县人民医院 普外科，河南 驻马店 463800)

右半结肠癌属临床常见消化系统恶性肿瘤，病变区域主要为盲肠、升结肠、结肠肝曲等，具有解剖结构复杂、组织器官较多等特点[1]。随腹腔镜微创外科技术的不断发展，腹腔镜下结肠系膜切除D3根治术已成为目前临床治疗右半结肠癌的常用术式，手术创伤较小，有利于术后恢复[2]。病理学研究表明，肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)血管鞘主要成分为神经纤维，部分切除易损伤肠系膜上神经丛功能，进而引起术后腹痛、腹泻等胃肠功能紊乱并发症，影响手术整体效果，而范围限定在肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)是右半结肠癌D3根治术保守清扫方式[3-4]。基于此，本研究将上蔡县人民医院56例行腹腔镜下右半结肠癌D3根治术治疗的患者作为研究对象，旨在探讨术中保留肠系膜上神经丛治疗方式的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年3月至2020年3月在上蔡县人民医院行腹腔镜下右半结肠癌D3根治术治疗的56例右半结肠癌患者的临床资料，根据术中有无切除肠系膜上神经丛分为两组，将其中保留肠系膜上神经丛的30例患者为研究组，切除肠系膜上神经丛的26例患者为对照组。研究组男18例，女12例；年龄45～72岁，平均(58.77±6.58)岁；病变部位：盲肠13例，升结肠11例，结肠肝曲6例。对照组男16例，女10例；年龄46～73岁，平均(59.54±6.39)岁；病变部位：盲肠12例，升结肠10例，结肠肝曲4例。两组性别、年龄、病变部位等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①经内镜、组织病理学检查等确诊；②顺利完成腹腔镜下右半结肠癌D3根治术治疗。(2)排除标准：①急诊手术；②存在肿瘤转移；③合并其他部位原发肿瘤；④心肝肾等重要器官功能障碍；⑤存在神经系统损伤基础疾病；⑥合并其他消化系统疾病；⑦既往腹部手术史；⑧既往放化疗史；⑨临床资料不完整。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 行术中切除部分肠系膜上神经丛腹腔镜下右半结肠癌D3根治术治疗：取头低脚高位，行气管插管静脉复合麻醉，常规建立人工气腹，于脐下做弧形切口作观察孔，置入腹腔镜探查情况，并于脐孔下方约5 cm处做切口作主操作孔；上移小肠至上腹部，是右结肠系膜充分暴露，切开膜桥至盲肠内侧，采用锐性、钝性分离相结合方式对右结肠系膜后间隙进行拓展；沿肾前筋膜向内、头侧拓展，进入胰十二指肠前间隙，显露胰腺及SMV远心端，向外侧继续分离至结肠内侧或侧腹膜处，并向头侧分离至横结肠肝曲下缘；经外侧间隙向上方扩展十二指肠前间隙，内达SMV右侧，显露胃结肠干，有效解剖胃结肠干及其分支；于胰头前方置入小纱块隔离并标志；打开腹主动脉、下腔静脉间结缔组织，暴露腹主动脉旁中间的淋巴结，进一步清扫，清除全部淋巴结结缔组织。

1.3.2研究组 行术中保留肠系膜上神经丛腹腔镜下右半结肠癌D3根治术治疗：体位、麻醉、腹腔镜置入、右结肠系膜游离同对照组，于平滑肌中线前方分层切开肠系膜脂肪、淋巴组织，显露SMA血管鞘，于血管鞘外间隙采用锐性、钝性相结合方式清扫SMA中线右侧淋巴脂肪组织，于SMA血管鞘、SMV交界处进入SMV血管鞘，鞘内裸化SMV，在保留自主神经基础上整块清扫第3站淋巴结。

1.4 观察指标(1)围手术期情况：手术时间、术中失血量、淋巴结清扫数目、术后首次排气时间、术后住院时间。(2)术前、术后7 d血清肿瘤标志物水平：采集患者晨起空腹肘外周静脉血约5 mL，常规离心分离血清，采用全自动生化分析仪(迈瑞，BS-380型)以酶联免疫吸附法测定结肠癌特异性抗原-2(colon cancer specific antigen-2，CCSA2)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平。(3)术后并发症发生率。

2 结果

2.1 围手术期情况研究组手术时间短于对照组(P<0.05)；两组术中失血量、淋巴结清扫数目、术后首次排气时间、术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组围手术期情况比较

2.2 血清肿瘤标志物水平术前两组血清CCSA2、VEGF水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d两组血清CCSA2、VEGF水平均降低，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组血清肿瘤标志物水平比较

2.3 术后并发症研究组出现腹泻1例，腹痛1例，对照组出现腹泻4例，腹痛3例，乳糜漏1例，研究组术后并发症发生率为6.67%(2/30)，低于对照组的30.77%(8/26)(χ2=3.996，P=0.046)。

3 讨论

腹腔镜下右半结肠癌D3根治术可通过腹腔镜置入获取清晰术野，有利于快速确定病变部位，且手术操作期间避免组织器官大范围长时间暴露，不易对机体正常生理功能造成严重影响，有助于实现术后快速康复[5]。

既往临床实施右半结肠癌D3根治术时多以SMA为导向，将手术切除范围确定为SMV向左扩展直至SMA中线，可明显增加淋巴结清扫数目，但后续随访发现，打开SMA血管鞘实施鞘内清扫等操作易增加患者术后阵发性腹痛、腹泻等并发症风险，进而对术后康复造成不良影响[6]。有研究在探索保留植物神经手术操作方式过程中发现，既往腹腔镜下右半结肠癌D3根治术中切除的SMA血管鞘主要成分为神经纤维，部分切除后可对肠系膜上神经丛正常功能造成一定损伤，因而引起术后胃肠功能紊乱；SMA血管鞘表面包裹有一层筋膜，其表面散布有微细营养血管，可与肠系膜淋巴脂肪组织间形成潜在间隙，即鞘外间隙，在此间隙处实施分离即可有效保留肠系膜上神经丛，又可实现规范化淋巴清扫[7-8]。本研究将上述操作方式应用于腹腔镜下右半结肠癌D3根治术中，结果显示，与既往切除部分肠系膜上神经丛、血管鞘内清扫相比，术中保留肠系膜上神经丛、鞘外清扫可缩短手术时间，同时有效降低术后腹泻、腹胀等并发症风险。血清肿瘤标志物检查结果显示，术后7 d两组血清CCSA2、VEGF水平比较，差异无统计学意义，可见与既往切除部分肠系膜上神经丛、血管鞘内清扫相比，术中保留肠系膜上神经丛、鞘外清扫亦具有良好肿瘤清除效果。此外，血管鞘中毛细淋巴管于鞘外淋巴管无直接沟通，实施血管鞘切除，鞘内淋巴管损伤不会增加术后乳糜漏风险，但对照组存在1例，其原因可能在于，实施鞘内清扫易损伤胰腺下缘SMA、SMV间粗大淋巴管，进而引发乳糜漏，临床操作时应予以注意。

综上，术中保留肠系膜上神经丛腹腔镜下右半结肠癌D3根治术治疗右半结肠癌患者的效果显著，可一定程度缩短手术时间，降低术后腹泻、腹胀等并发症风险，具有较高的安全性，临床应用价值较高。