回授法结合达标理论在老年压力性尿失禁女性盆底肌锻炼中的应用

丁子钰，丁清清，王爱花，赵瑶，左书强，张瑞莉，刘会范

(郑州大学第一附属医院 泌尿外科，河南 郑州 450052)

压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)指当腹压增加时出现无法控制的尿液溢出现象，约占尿失禁的50%，严重影响患者身心健康[1-3]。指南建议至少3个月的盆底肌锻炼是SUI的一线疗法[2]。但因老年患者的理解及执行能力均有所下降，虽知晓盆底肌锻炼的益处，但治疗依从性并不理想。回授法是对患者进行教育指导后，患者表述对接收信息的理解，是一种及时纠正患者未理解或理解错误的疾病信息，在重复评估并纠正的过程中加强患者知识的接受与理解程度的健康教育方法[4]。目前达标理论应用在临床中是指医患互动建立信任并完成目标以促进健康[5]。故本研究将以达标理论为指导的回授法对老年女性SUI患者进行盆底肌锻炼管理，探讨其应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年4—9月在郑州市某三级甲等医院泌尿外科就诊的84例老年女性SUI患者作为研究对象，采用抽签法随机分为干预组与对照组，各42例。纳入标准：(1)符合尿失禁诊断标准[2]的女性；(2)年龄≥60岁；(3)非手术治疗；(4)理解与表达能力正常；(5)可取得电话联系并接受随访；(6)患者及其主要照顾者签署知情同意书。排除标准：(1)存在认知障碍；(2)有其他泌尿系统疾病，如结石、感染等；(3)处于妊娠期或哺乳期；(4)既往或正参加其他康复训练。该研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 干预方法

1.2.1治疗方法 在该三级甲等医院尿动力中心对患者实施盆底生物反馈治疗(江苏赛达医疗公司生产，型号INS1000-A-2)，每次15～20 min，每周2次，持续6周。同时期两组患者分别接受为期3个月的不同盆底肌锻炼管理方案。

1.2.2对照组 接受常规指导。评估并采集患者的病史，内容包括患者目前的诊断、1 h尿垫实验结果、漏尿严重程度、生活质量、其他盆底功能障碍情况等。通过发放资料、讲解、观看视频等方式指导患者居家盆底肌锻炼方法，指导并督促患者进行居家自主锻炼。根据临床经验制订《盆底肌锻炼目标单》，定期进行电话随访，了解患者实施盆底肌锻炼的效果，并解答患者疑难问题。

1.2.3干预组 接受基于回授法结合达标理论的盆底肌康复锻炼指导。首先成立由泌尿外科医生1名、泌尿外科护士长1名、临床护理专家3名、泌尿外科专科护士2名、硕士研究生3名组成的SUI患者盆底肌锻炼康复小组。对小组成员进行培训及考核，包括医患沟通技巧、达标理论在疾病管理中的应用等，使其了解并掌握回授法及达标理论的概念、内容及干预方法。根据达标理论结合SUI患者实际需求，构建以下5个环节。

1.2.3.1评估 泌尿外科专科护士按照达标理论，对患者进行以下3个相互作用系统的评估并建立健康档案。(1)个人系统：患者目前的诊断、漏尿严重程度、生活质量、焦虑抑郁等心理状况；(2)人际间系统：患者的社会关系、沟通表达能力和自我管理水平等状况；(3)社会系统：患者家庭支持及经济状况等。

1.2.3.2计划 结合SUI患者盆底肌锻炼的实际需求，采用回授法进行盆底肌锻炼知识的传播。(1)参考指南[2,6]与文献[7-13]制作《盆底肌锻炼管理回授指导项目》。结合评估结果与临床经验制作的《盆底肌锻炼管理回授指导项目》(以下简称指导项目)，包括干预具体安排、SUI相关知识、盆底肌群结构、生活方式指导、盆底肌锻炼日记记录方式、运动指导、行为条件反射锻炼等内容。(2)患者每2周到泌尿外科病区接受1次回授指导，根据指导单内容安排，每次讲授1个项目，时间约为30 min，共6次。讲授时将医学术语转化为生活用语，根据患者受教育程度与课堂反应进行针对性指导，保证患者理解指导内容。(3)每项讲授结束后鼓励患者当场复述所学的知识信息，并对每例患者进行提问。例如：“您能讲一下咱们为什么要进行盆底肌锻炼吗？”“结合您目前状况，您觉得如果不进行规律锻炼的后果是什么吗？”“您知道生物反馈治疗是如何改善您的尿失禁症状的吗？”“您知道您一天的饮水量应该保持在多少吗？”“您可以根据目前所学内容结合您自身状况及生活习惯，尝试为您自己制定1份盆底肌锻炼目标单吗？”(4)据患者的回答，评价其复述的信息。若患者复述准确且全面，给予赞赏与鼓励；若复述不准确，针对其未理解的部分，与患者共同分析原因，重新进行针对性指导；对于接受重复指导的患者，注意指导语气，以免造成患者的心理压力；对于反复讲授仍不能掌握的患者，与家属共同寻找原因，再次以合适机会指导，直至患者完全掌握所需健康信息。(5)再次提问：以开放式提问患者，如“您还存在哪些疑问呢？”或“您觉得还有什么地方不太懂吗？”“您能再列举出控制漏尿的技巧吗？”等。对回答正确者给予表扬并由其补充提问，回答错误者重复进行回授指导，直至患者完全理解教育内容，当次教育者在指导项目评价栏上签名。

1.2.3.3实施 (1)回授指导结束后泌尿外科专科护士结合SUI患者的实际需求，基于达标理论将患者及其直系亲属组建成1个干预单元。研究者与患者、家属共同制定盆底肌锻炼计划，就达成目标的途径、方法、细则、项目等进行明确并形成《盆底肌锻炼目标单》(以下简称目标单)，医患双方各持1份。锻炼方式：借助生物反馈教会患者正确收缩、放松盆底肌群，持续收缩盆底肌大于3 s，放松2～6 s，每日3次，每次15～30 min或者每天进行缩肛运动150～200次。呼吸锻炼：屈膝平躺，双手置于肚脐上、胸部下与耻骨联合处，吸气时腹部微鼓起，盆底肌放松，呼气时盆底肌轻轻向胸部方向提拉，尽量不移动胸部或上下起伏，每日2次，每次15 min。臀桥：仰卧并屈膝，使双脚之间距离稍大于肩，双臂分开平放置于身体两侧地面，臀部需向上发力，肩膀与背部的上半部分为第1个支点，双足为第2个支点，臀部向上顶，抬中、下背部与大腿，使躯干从肩到膝位置连成直线且基本垂直于小腿，臀部用力，缓慢且控制还原，每日3次，每次20个。(2)在执行目标单过程中实施医患互动达标准则，泌尿外科专科护士协助患者掌握盆底肌锻炼动作，患者完成每一项目标以形成角色期望。在实施干预过程中，任何参与者均可提出修改计划的意见，经由双方进行研讨分析后决定。(3)按时组织盆底肌锻炼效果较好的患者分享经验；研究者沟通获得家属支持、照顾，患者朋友、同事的鼓励和关心，强化患者信心。

1.2.3.4评价 盆底康复锻炼计划执行过程中，医患双方根据目标单及时核对评价目标完成情况。若达到预期目标，结束当前阶段；若未达到预期目标，医患双方共同分析原因并执行改良后计划，再次启动新一轮的医患互动达标模式进行盆底肌康复锻炼，直至完成目标。

1.2.3.5随访 课题组内研究生每周利用微信、短信向患者与家属发送盆底肌锻炼资料，每天微信群内询问患者锻炼情况并记录，每月电话随访1次，了解患者自我康复锻炼的进度和效果，及时纠正患者锻炼的不足和问题。

1.3 评价方法(1)生活质量。根据国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表中文版量表(International Consultation on Incontinence Questionnaire Urinary Incontinence Short Form-Chinese，ICI-Q-SF)对生活质量进行评估，以前3项分数之和为总评分，分别为漏尿频率(0～5分)、漏尿量(0～6分)、尿失禁对自身生活质量影响(0～10分)，得分越高则生活质量越低[14]。(2)盆底肌锻炼依从性。根据患者的盆底肌锻炼日记判定，盆底肌锻炼每日平均时长≥30 min者为依从性好，<30 min者为依从性差[15]。(3)盆底肌锻炼目标达标率。统计总干预时长3个月中盆底肌锻炼实际完成目标的数量，目标实际完成数量占计划目标数量(每天为1个目标单位，共90个)的百分率即为达标率[16]。

1.4 资料收集入院时收集患者的年龄、受教育情况、孕产史等一般资料；在盆底肌锻炼前后分别发放ICI-Q-SF量表对两组进行测评；干预结束后，应用盆底肌锻炼平均时间和盆底肌锻炼目标达标率进行测评。双人核对录入研究数据以保证完整性与准确性。

2 结果

2.1 一般资料两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 ICI-Q-SF得分干预组得分较干预前及对照组降低，对照组得分较干预前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后ICI-Q-SF得分比较分)

2.3 目标达标率和依从性干预组盆底肌锻炼目标达标率与依从性均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组盆底肌锻炼目标达标率、依从性比较[n(%)]

3 讨论

尿失禁在心理、行为、社会等方面持续影响患者及其家庭的生活质量。短期坚持盆底肌锻炼和健康咨询的SUI患者占64%，仅23%的患者长期坚持训练[17]。然而目前我国医疗结构的相关医务人员承担着繁重的临床工作，对患者的健康教育内容只能融于诊疗间隙，常规形式为口头宣教、普适性宣传手册、小讲座等，宣教过程结束后缺少对患者疾病知识掌握水平的测评。患者因受教育程度不同而存在SUI认识水平的差异，且SUI患者多为理解能力与执行能力不足的老年女性，故常规的单向宣教模式无法保证患者透彻理解疾病相关知识且无法评价接受教育的患者是否能真正理解及掌握疾病相关内容，甚至实际上部分患者存在完全理解错误的现象，无法达到高效的健康宣教目的。多数SUI患者缺乏临床专业医学知识，存在只要生过孩子就会漏尿是正常现象的误区，因此，关于SUI患者的疾病健康教育尤为重要。

本研究结果显示，干预后两组患者的生活质量均提高，但干预组的改善程度优于对照组。这可能是应用回授法后，患者不仅掌握了疾病知识与技能，还发现锻炼过程中的实际需求并及时调整盆底肌锻炼管理内容，避免了单向盲目教育。疾病认知度低是影响患者治疗积极性与依从性的主要原因。本研究显示，干预组锻炼依从态度、行为明显提高，这与相关研究结果[18]一致。可能是常规健康宣教方式多以单向理论灌输为主，缺乏对患者知识掌握程度的评估反馈，而回授法给予了患者针对性的健康指导，使患者深刻体会到盆底肌锻炼带来的益处，提高其疾病相关知识的认知及掌握水平，增强其盆底肌锻炼过程中的信心及锻炼依从性。在干预过程中督促患者锻炼并在定期回收盆底肌锻炼日记及电话随访和家庭访视中采取鼓励及赞扬措施，及时纠正患者不良的盆底肌锻炼态度，结合患者存在的行为问题开展针对性、规律性、渐进性的感知与行为训练，医患双方以达标理论为基础，与患者共同制定改善方法与目标。将评估与反馈贯穿在整个疾病管理过程中，利于管理者及时发现并解决问题，使患者学会合理使用核心肌群，达到激活盆底肌、降低病耻感、保证生活质量的目的。

调查发现存在共病现象的老年人比例较高，其负面情绪只能维持低水平的训练效果[19]。本研究显示，干预组相较对照组盆底肌锻炼目标达标率更高，可能因为干预组前期接受掌握盆底肌锻炼知识较为扎实，在实际锻炼过程中更加积极参与医患互动达标的康复过程，且医患双方持续、流畅的互动沟通，及时纠正了患者疾病知识中的问题，巩固了对疾病知识的掌握程度和自身认知，进而形成良好的锻炼行为。对照组患者是被动接受锻炼目标，出院后由于回归社会、家庭角色，对盆底肌锻炼目标认识片面且缺乏实时监督鼓励，盆底肌锻炼积极性不足，无法保证锻炼强度与时长，从而影响尿失禁症状的改善。本研究在盆底肌锻炼管理回授指导项目中借助仪器讲授患者盆底肌锻炼的方法更加直观，且利于患者积累直接经验，在掌握正确锻炼方法的同时强化锻炼的自信心，延长平均锻炼时长，保证高效锻炼行为。此外本研究发现病友之间的交流与鼓励可提高患者的康复锻炼效果，建议在以后的研究中关注已经痊愈或症状改善患者对诊疗阶段患者现身说法的积极影响作用。但是本研究也存在局限性，今后将充分利用SUI患者的大数据基础，对不同严重程度的SUI患者进行分级，加强与社区尿失禁康复机构等的联动合作，持续跟进SUI患者的长期康复锻炼管理工作。

综上所述，采用回授法结合达标理论对老年女性SUI患者实施全程管理，将达标理论贯穿盆底肌康复锻炼过程中，制定锻炼目标并达成目标，通过医患双方的良性互动有效改善患者的漏尿情况，提高患者疾病认知水平、疾病管理水平、康复锻炼的能动性，保障患者的远期生活质量。