全膝关节置换术中使用止血带和自体输血系统对围手术期失血及术后恢复的影响

张凯，陈锦鸿，李智，吴文涛，娄朝晖

(郑州大学第一附属医院 骨科，河南 郑州 450000)

原发性重度骨性膝关节炎是影响老年人生活质量的重要因素[1]，因此，老年人选择全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)变得越来越普遍[2]。但因TKA围手术期失血量很多，为了减少失血性休克以及其他并发症的风险，目前已经提出了许多减少围手术期失血量的策略，包括术前自体血预存[3]、术中使用止血带、应用促凝药物及自体输血系统等方法，其中应用最广泛的两种即为止血带和术中自体输血系统。术中使用止血带可以通过有效控制术区出血获得较清晰的手术视野，但对术后康复是否起到有利影响一直存在争议[4]。Jawhar和Yi等[5-6]认为止血带的使用会导致术后下肢麻木及疼痛的加重，甚至增加深静脉血栓及其他并发症的发生。近些年，术中自体输血系统的应用与普及使许多外科医生逐渐意识到其在手术预后方面的优势，包括减少术中失血和减少同种异体血输血需求等[7-8]。本研究探讨TKA术中应用止血带和自体输血系统对围手术期失血量和术后恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2019年1—6月在郑州大学第一附属医院行单侧TKA的72例患者。所有患者必须符合膝关节置换术适应证标准[2]。排除标准：既往有糖尿病、止血缺陷、类风湿性关节炎、既往血栓栓塞、腿部血管供应异常、既往行开放性膝关节手术和双侧TKA的患者。术前准备72个不透光的信封(A、B两组，各36个)，手术前1 d由患者随机抽取，术中由手术医生打开信封，术中A组使用350 mmHg动脉止血带(1 mmHg=0.133 kPa)，B组使用Xtra自体输血系统(Sorin，Milan，Italy)。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准(伦理编号：2019-KY-284)，患者及家属均签署知情同意书。两组患者在平均年龄、性别、患侧、身高、体质量及诊断质量等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 术前准备所有手术均由4名外科医生进行。手术前晚开始使用那屈肝素的标准抗凝预防，一直持续到患者完全活动。

1.3 术中操作

1.3.1A组 全身麻醉满意后，于A组患者患肢根部固定气压止血带，常规消毒，铺巾。抬高患侧肢体2 min，无菌绷带驱血后，将止血带充气至350 mmHg。取膝关节正中做切口，髌旁内侧入路，切开关节囊，清理关节内的滑膜及骨赘后，修整髌骨，根据关节破坏情况行截骨及软组织平衡处理，对胫骨近端骨缺损采用自体胫骨移植修复，试模确定无误后涂抹骨水泥，安装合适假体，纵向加压，待骨水泥凝固后冲洗关节腔。于切口上极前外侧留置负压引流管。逐层关闭切口后，膝关节加压包扎，下肢裹缠弹力绷带。固定膝关节处于伸直位。术中止血带使用时间超过90 min时，释放止血带10 min，完成止血后重新加压止血带。切口缝合完毕并应用加压敷料包扎后松开气压止血带。

1.3.2B组 抬高肢体失血2 min后开始手术，自体输血系统自切皮时开始回收切口血液，使用骨水泥黏合假体时暂时停用，直至缝合皮下及皮肤层时停止回收，术中洗涤过滤回收血液回输患者体内。对所有患者均使用十字韧带固定假体(SAMO，Italy)，Heraeus骨水泥(Heraeus Medical GmbH，Wehrheim，Germany)黏合。

1.4 观察指标术中记录操作时间、吸引器收集血液量。术前及术后第1天和第3天记录血红蛋白和红细胞比容。记录切口并发症发生情况，包括神经麻痹、切口皮下血肿和下肢静脉彩超证实的深静脉血栓栓塞等。

1.5 术后治疗术后均采用氢吗啡酮自控镇痛。术后第7天开始主动等长股四头肌运动和持续被动运动，术后使用量筒记录引流出血情况。当引流量在12 h 内<100 mL时，拔除引流。总失血量按Gross[9]所述计算。当患者血红蛋白水平低于90 g·L-1(5.56 mmol·L-1)时，予以患者1个或多个单位悬浮红细胞治疗[10]。

2 结果

2.1 手术时间、术后引流量和术后失血量A组手术时长与B组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组术后第1天及第3天切口引流量均多于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组术后第1天及第3天失血量高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组术后未输血患者比率低于B组，同种异体血输血量高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术时长、术后引流量、术后失血量、异体血输血量及未输血患者的比较

2.2 术后并发症A组术后并发症发生率与B组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较

3 讨论

TKA自上世纪八十年代起在全世界广泛开展，近十年来，人工膝关节手术在国内得到突飞猛进的发展，在重度骨性膝关节炎的终末治疗中，其适应证逐步明确，手术技术日臻成熟[1]。但是TKA作为骨科特有的大手术，围手术期失血量及并发症风险较高[11]。目前针对减少围手术期大量失血的主流方法有两类，即应用气压止血带以及自体输血系统。然而上述两种方法在控制手术失血量和防治术后并发症方面一直存在争议[4]。在此次研究中，A组与B组的总失血量相较于Harvey等[12]报告的平均值为1 418 mL的失血量更低。一个可能的解释是，本次研究中手术操作所用的时间比其他作者报道的更短，Sodhi等[13]报道的手术时长平均为178 min，Aglietti等[14]报道的平均手术时长为184 min，Lopez-Picado等[15]报道的手术平均时长为168 min，与本次试验最相近。因手术时间的缩短，缩短了切口开放的时间，从而减少了术中出血量。另外，本研究采用了保留十字韧带的假体，也可减少总失血量[11]。除此之外，对患者术后使用弹力绷带包扎患肢，也可在一定程度上减少术后隐性失血量[16]。值得注意的是，相较于B组，A组的术后总失血量明显更高。原因可能有以下几点。一方面，虽然术中使用止血带能够提供清晰的手术视野，但因为气压止血减少了下肢血供，使得原本容易被发现的出血点变得隐匿，使得有效地止血变得困难[4]。当松开止血带后患侧肢体血流明显增多，血压明显升高，导致关节腔创面出血量猛然增多。术中使用自体输血系统时能清晰地观察到切口出血点，从而进行有效的止血，减少了术后关节腔出血量。另一方面可能是B组使用自体输血系统在术中进行了自体血回输，补充了损失的红细胞，这可能使B组术中真实失血量相较于A组更低。然而由于两种方法在术中收集血液的方式不同，无法对两组术中的真实出血量进行直观比较。止血带组可以通过观察吸引器量获得近似术中出血量的数值，然而自体输血系统因术中回收出血时添加肝素盐水等特殊操作无法通过观察吸引器收集量获得近似出血量。因此，测量吸引器失血量并不是评估总失血量的良好预测因子[15]。Harvey等[12]观测到的吸引器失血量约占计算总失血量的1/3的观点是可信的。

对于A组患者，术后肢体麻痹相较于B组较重，但也仅限于术后早期，这发现与Jawhar和Piscitelli等[5,17]的研究结果一致。这可能是由于止血带在术中形成的局部压力或者引起局部横纹肌溶解症导致的[18]。在这项研究中，A组使用了350 mmHg的压力，然而术中使用止血带的压力可能因手术人员而异。有研究建议止血带压力高于收缩压100 mmHg，以减少应用止血带后的大腿麻痹和疼痛[19]。而Kim等[20]认为止血带压力应高于动脉血压120 mmHg才能有效减少术中出血量。

本研究显示，A组在深静脉血栓形成的发生上相较于B组，差异无统计学意义，这与Harvey、Fukuda等[12,21]的研究一致。有研究显示，止血带的使用会导致深静脉血栓形成发病率的增加[5-6]。近年有报道称，不使用止血带时，高凝状态似乎更加显著[14]。本研究中，深静脉血栓形成的低发病率可能是由于那曲肝素的预防作用[22]。

研究表明，尽管B组使用了自体输血系统，仍有39%的患者需要额外输注同种异体血。因此，TKA术中可能需要采用其他新技术以降低患者的同种输血需求，如术前急性等容血液稀释加红细胞单采或是术中使用止血药物及血管活性药物等，尤其是术前更精确的全血损失估计，可能会改善这些结果[23]。

无论使用何种方法，TKA围手术期都无法避免大量失血。相较于使用气压止血带，术中使用自体输血系统可以有效减少围手术期总失血量，从而减少同种异体血的输血需求，规避异体输血的风险。因此，在TKA术中减少大量失血的建议做法是使用术中自体输血系统。