拉萨地区脑静脉窦血栓形成患者临床特征分析

次央 赵玉华

西藏自治区人民医院神经内科 西藏拉萨 850000

早期的研究表明高原环境对血栓形成及血栓栓塞性疾病的发病中有着一定的影响，高原环境下血栓形成的条件较平原有不同程度的变化，更容易造成内皮细胞的损伤和血液凝固性的增加[1,2]。脑静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是由多种原因引起的脑静脉回流受阻的一组血管疾病，70%以上的CVST 患者年龄小于50 岁，占全部脑卒中的0.5%～1.0%[3],CVST 的病因复杂，临床表现无特异性，诊断困难，容易漏诊、误诊,病残率和病死率较高，目前其发病机制尚未完全阐明，现有的治疗和评价方法尚缺乏统一标准[4]。西藏自治区人民院神经内科是目前全区内唯一有独立神经内科建制的科室，多数拉萨地区CVST患者会转院至西藏自治区人民医院治疗，此次研究将科室成立以来收治的14 例脑静脉窦血栓形成的患者临床特征分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集自2015 年1 月～2019 年12 月我院确诊的14 例CVST 患者，均为住院病人，高原地区居住史20年以上，其中男7 例，女7 例，汉藏比例3：11，年龄分部在21～72 岁之间，年龄均值为39 岁，其中21～44 岁者9 例（64%），45～59 岁者2 例（14%），60～72 岁者3 例（22%）。

1.2 纳入标准：

1.）年龄≥18 岁；2）临床表现为头痛或伴恶心、呕吐或有其他神经系统症状；3）核磁共振或增强CT检查证实的诊断。

1.3 方法

MRI 检查14 例患者均行MRI+MRV 检查，所用设备为西门子3.0T 或GE1.5 T MRI 系统，头颅核磁由经验丰富的放射科医生进行阅片总结，MRI 平扫见受累静脉窦内不同程度血液流

空信号消失，而MRV 显示相应静脉窦未显影或显影欠佳。

1.4 统计归纳

分析自2015 年1 月～2019 年12 月我院确诊的14例CVST 患者的临床资料，并对危险因素、临床表现、影像学特点、治疗及预后进行系统的归纳分析。

2 结果

2.1 病程

14 例患者病程为4h～4 月。急性起病者（7 天内）6 例（43%），亚急性起病者（7～30 天）5 例（36%），慢性起病者（30 天以上）3 例（21%）。

2.2 临床表现

首发症状为头痛者12 例（86%），伴痫性发作者5 例、偏瘫者2 例、意识障碍者2 例，首发症状为癫痫者2例，此次研究的CVST患者临床表现以头痛为主。

2.3 危险因素

14 例CVST 患者危险因素与内地存在显著区别，内地患者常见危险因素以遗传性和获得性高凝状态为主[5]，此次研究患者危险因素以感染及血液病为主，本组患者中慢性上颌窦炎、乳突炎6 例（43%，其中3 例合并血液病，1 例处于妊娠期，1 例同时口服避孕药）、单独患血液病者1 例（7%），发病原因不明者7 例（50%），由此分析出此次研究的CVST 患者危险因素以感染（上颌窦炎、乳突炎）及血液病为主。

2.4 辅助检查

其中8 例患者行腰椎穿刺检查，6 例拒绝此检查，脑脊液送检均提示异常，或表现为压力升高，或表现为蛋白定量增高，脑脊液压力大于200mmH2O 者7 例，脑脊液蛋白定量增高者2 例，细胞数计数增高者1 例，具体见表1。

表1 脑脊液检查结果

2.5 影像学特点

2.5.1 累及静脉窦数目及常见血栓部位

10 例病人行CT 平扫检查，其中2 例可见静脉窦内密度增高，8 例CT 平扫未见明显异常，核磁共振的检查直接、间接阳性率明显高于CT,14 例患者均行MRI+MRV 检查，MRI 平扫均提示静脉窦内不同程度血液流空信号消失，而MRV 显示相应静脉窦未显影或显影欠佳，血栓部位：双侧横窦1 例，上矢状窦1 例，右侧横窦2 例，累及2 个或以上静脉窦者10 例。DSA能清楚的显示静脉窦血栓形成部位，因医疗条件限制，本组研究患者均未行DSA 检查。具体见表2。

表2 累及静脉窦数目及病例数

2.5.2 影像学表现

影像学表现见图1

2.6 治疗

患者经诊断明确后5 例患者因居住地无法监测凝血情况而拒绝抗凝治疗，其余9 例均给予正规抗凝、降颅压、治疗原发病等处理后，未出现药物不良反应及并发症。

2.7 预后 见表3

表3 14 例CVST 患者基本信息、临床表现、危险因素、治疗及预后

3 讨论

3.1 拉萨地区CVST 的危险因素

本研究结果表明高原地区静脉窦血栓形成的危险因素与内地存在较大区别，拉萨地区最主要的危险因素是感染（慢性上颌窦炎、乳突炎）及血液病，一是因区内群众普遍缺乏对中耳炎、上颌窦炎、乳突炎这类常见多发病危害的认识，通常觉得耳朵流脓无需正规治疗，导致中耳炎常进展到骨膜穿孔乃至造成严重并发症；二是因我区血液科由于实验室的限制发展较滞后，也存在血液病诊断不及时治疗延后的局面。在静脉窦血栓的诊治过程中发现，虽然已确诊CVST，但是较多患者因居住地无法监测凝血情况，因此不能得到正规抗凝治疗，需提高乡镇地区的医疗条件，让患者得到正规治疗。根据此次临床分析发现，降低高原地区CVST 发病率需提高对发病危险因素的认识即让广大藏区人民重视乳突炎、上颌窦炎、中耳炎等疾病。

3.2 拉萨地区CVST 的诊治

CVST 临床表现无特异性，我们的病例中主要存在颅内高压的症状和体征，腰椎穿刺提示颅内压≥200mmH2O 的患者占50%，86%的病例首发症状出现头痛。只靠临床症状和诊断确诊CVST 较困难，需结合影像学检查。头颅CT 检查阳性率较低，较少患者头颅CT 直接提示空三角征和条索征或静脉引流区域相关的脑水肿、脑梗死或脑出血。颅脑MRI 和MRV检查有较高的特异性和敏感性，拉萨地区诊断CVST大多数以MRA+MRV 为依据，DSA 虽是诊断该病的“金标准”，DSA 属有创操作，须严格掌握适应症，而拉萨地区目前因条件限制较少行DSA，但增强的 MRV对静脉窦血栓的检出率已可达100%[6-8]，CVST 的治疗方面需规范抗凝、降颅内压、治疗原发病等综合治疗。对于抗凝后临床症状未缓解或恶化的病人可行静脉溶栓[9]、动脉溶栓、机械性取栓术、静脉窦内支架植入术，而高原地区CVST 的治疗方面首先需提高当地的医疗条件,让更多患者得到正规的治疗。

综上所述，CVST 危险因素多样，临床表现复杂，遇到不明原因的头痛、颅内压升高，内科医生引起重视，应考虑到静脉窦血栓形成可能，降低漏诊，做到早诊断，早治疗，加强多学科合作，可获得较好的预后[10]，拉萨地区则需要提高医疗水平，并加强CVST 危险因素的宣传。