解析日本护理保险改革对我国的启示

文娟 杨歌

摘 要：日本护理保险制度的建立及发展过程对于长期护理保险制度由试点阶段向推广阶段过度的中国来说，意义非凡。日本未解决失能老人的护理问题于2000年开始实施了护理保险，制度以社会保险的形式施行后取得了较好的社会效果。但随着老人护理需求的快速增长，护理费用收支失衡，因此日本政府从2005年开始便进行改革，截至2017年年底已经进行了5次改革。因此，在我国长护险试点阶段，追溯日本护理保险的建立和发展历程，剖析历次改革的背景，借鉴其成功经验，可以为我国长护险的发展提供参考。

关键词：日本护理保险;介护保险法;改革历程

中图分类号：F74 文献标识码：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.09.017

1 日本长期护理保险制度的改革

日本护理保险每三年进行一次调整和改革，市町村每三年对护理保险事业进行规划（只有2000年-2005年期间5年为一期），因此制度的改革也是三年为一个周期。到目前为止，护理保险的改革分别是在2005年、2008年、2011年、2014年、2017年共进行了5次。

1.1 2005年的改革

关于护理保险2005年的制度改革主要有以下几个方面。

1.1.1 向重视护理预防体系转换

本次改革最重视的是护理预防。由于轻度护理者（要援助和要护理1级）大幅增加，为维持并改善轻度护理者的状态，使其身体状况不进一步恶化，需要向护理预防转型，因此增设了护理保险的预防给付。将要护理1级重新评估认定细分为要援助2级和要护理1级，对于较轻的要援助2级，进行预防性给付，其目的是加强老人的身体机能训练、预防老年痴呆、改善营养，防止疾病恶化等。

1.1.2 机构给付的调整

护理保险利用者总数中有24%利用的是机构服务，占支付总额的一半。特别养护老人机构、保健型老人护理机构和疗养型医疗护理机构作为机构给付，伙食费和住宿费是护理保险的给付对象。从居家护理服务和机构护理服务利用者负担的公平性，居家服务的伙食和住宿费用都是利用者个人負担，因此护理保险的机构服务中伙食及住宿费用需要利用者个人负担，保险不再支付。

1.1.3 构建新的服务体系

随着患有认知症老人和独居老人的增加，需要重新审视护理服务体系，以便老人能够不离开熟悉的生活环境也能享受多样化的服务。因此，市町村需要构建社区嵌入型服务。原来由都道府县指定护理保险服务机构，调整为都道府县、市町村有权利与护理机构签订服务协议，共同为当地居民构建社区嵌入型服务网络，重视小规模多功能型的居家护理机构。

1.1.4 调整了负担方式

保险费的设定，由于第2档幅度过于宽，重新划分成新第2档和新第3档，由原来的5档变为6档。保险费的特别征收对象，由原来的普通养老金领取者扩大到遗属年金和残障年金的领取者。

1.2 2008年的改革

本次改革主要为防止护理服务事业经营主体的不当经营，实现护理事业的正规化。改革的背景主要是2007年护理行业领军企业COMSN（Community Medical Systemsand Network公司）发生了不正当请求和虚假申请。COMSN从2000年以来多次伪造虚假业绩来获取护理报酬，2007年被曝光，最终被撤销护理的从业资格。为强化对护理机构的监督，2008年做了如下改革：护理机构有义务完善业务管理体制，同时要将管理体制向厚生劳动省、都道府县及市町村负责人呈报。对于疑有营私舞弊、不当经营行为的护理机构，都道府县、市町村有权利到护理机构本部进行检查。为防止护理机构逃脱处罚，制定了护理机构撤销、停止营业的事先报备制度。护理机构的撤销有原来事后申请改为事前申请。本次改革为了让老人能在熟悉的环境放心继续生活，需要完善预防、护理、医疗、生活支援等无缝衔接的服务体系，即努力实现地区综合护理服务体系。2011年社会保障审议会护理保险分会中指出了地域综合护理的体制不健全，第1号被保险者保险费将超过5000日元，需要均衡给付和负担这两个问题。

1.2.1 增设24小时定期巡诊等复合型服务

为支撑重度要护理老人的居家养老，增设了定期巡诊、随时应对型的上门护理服务，整合小规模多功能型服务、上门医护等现有居家养老服务，作为社区嵌入型服务为居家老人服务。

1.2.2 缓和了保险费的上涨

为了缓和保险费的上涨，都道府县2012年度将财政稳定基金的一部分用在护理保险上，使第5期第1号被保险者的保险费全国平均额没有超过5000日元。

2011年执政的民主党将消费税从当时的5%计划到2014年4月提高到8%，从2015年10月提高到10%，为突出社会保障制度的重点、提高效率，将提高消费税而增加的税收用在养老、医疗、护理、育儿等保障方面，将社会保障和税收进行一体化改革。2011年6月30日“社会保障和税收的一体化改革方案”被通过，将消费税增收的一部分3.8兆日元补贴到社会保障中，同时社会保障的改革也减少了1.2兆日元的给付支出。2012年8月“社会保障改革推进法”被通过，该法的第7条规定：关于护理保险将给付范围适度化，从而实现制度的效率化和核心化，同时也要控制低收入者的保险费上涨速度。

1.3 2014年的改革

2014年的护理保险改革，主要为应对“婴儿潮”世代即将达到75岁，护理保险即将迎来护理高峰时代而进行的改革。基于2012年出台的《社会保障改革促进法》制定了“社会保障改革进程法”。2014年护理保险制度的改革就是根据“社会保障改革进程法”的内容而进行，为确保地域医疗、护理综合服务而配套的相关法规，作为医疗护理综合促进法而推进的。2014年《介护保险法》的修订主要围绕地域综合服务体系构建及费用负担的公平性而展开。

1.4 2017年的改革

日本政府在2015年将原定将消费税提高到10%推后到2017年4月推行，但2016年时又进一步推后到2019年10月实施，其结果增加了护理保险改革的压力和难度。厚生劳动省根据社会保障审议会护理保险分会的意见，从推进地域综合护理服务体系和确保护理制度的可持续发展这两点出发，2017年2月向国会提出了修订法案，主要突出强化护理保险的地域综合护理体系。修订法于2017年5月国会通过，于2018年4月开始实施。

2 日本护理保险制度改革的启示

日本护理保险从实施开始，其改革和调整就保持着一个动态变化的过程，不断对筹资和待遇给付进行完善。这些改革都是围绕日本老龄化的加剧，为使护理保险制度可持续发展，必须不断调整资金的来源及其构成比例来确保“收入”，不断修订给付的范围和水平来控制“支出”。整个制度的建立和改革过程都我国长护险的建立和推广都具有重要的借鉴意义。

2.1 护理保险制度筹备充分

2.1.1 立法先行的法律保障

日本护理保险制度实施前，护理服务由福利政策和医疗保健政策提供。但随着老龄化程度的加深，出现了护理服务设施不足、护理服务价格过高等问题。

为解决日益膨胀的护理需求，1996年日本执政党开始着手护理保险制度建立前的法规准备，开始起草并于1997年通过了《介护保险法》。该法的出台，明确规定了中央和地方政府的职责和出资比例，强制规定了参保人的范围和义务，划分了护理等级和认定标准，明确了护理服务体系，将原来分块的老年医疗和老年福祉整合到护理保险中，为制度的顺利实施做了充分的法律保障。

2.1.2 服务人员和服务机构的合理规划

从实施护理保险的准备情况来看，日本通过三个“黄金计划”（黄金计划、新黄金计划、21世纪黄金计划），在相关规章制度、服务机构、服务人才等方面做了充分的准备。在护理服务人员方面，划分精细，分工明确，培训和资格证书完备，为护理保险的开展打下了基础。

日本用了10余年的时间，做了护理机构的建设和人力资源的培养。目前我国的护理机构数量明显不足，若条件不成熟时，急于引入长护险，可能会导致长护险因服务供给不足而陷入尴尬局面。因此，现阶段急需制定发展护理机构和护理人员的计划，为实施长护险做好基础准备。

2.2 制度设计理念清晰

日本护理保险的制度设计理念上，强调发展护理服务设施及完善服务体系。同时重视资金的可持续性，严格控制待遇给付。因此，在持续的改革中，日本主要是沿着提高个人负担水平和控制机构服务，重点发展居家服务的路线进行的。日本在多次改革过程中，通过加强预防性护理和社区服务设施等措施来控制机构服务供给。护理保险制度的设计包含参保对象、資金筹集、服务传送、待遇给付等因素，日本经验表明这些因素的确定可能不会一蹴而就，因此制度建立后的调整同样重要。

2.3 定期改革机制的构建

日本护理保险制度引入之时，《介护保险法》就明确了护理保险定期改革机制。事实证明，在护理保险建立后，缴费和服务供给水平等方面的问题需要围绕收支平衡问题进行不断调整。因此，日本护理保险建立后，相应的制度调整和完善一直是重要的内容。日本护理保险制度从建立初期开始，每隔3年就会根据社会上出现的新的需求和变化进行相应的调整及改革。费用调整的同时需要根据各市町村的给付情况、人口动态，实施日常生活区域内的需求调查，并以市町村为单位召开地区护理会议，在探讨对策的同时制订护理保险事业计划。

3 结论

日本护理保险制度从建立以来，为确保制度的可持续发展，进行了5次重大改革和调整。第一次2005年的改革重点是新增护理预防护理服务;第二次2008年的改革主要是加强对护理服务提供机构的监督和管理;第三次2011年的改革核心是发展社区护理服务即新增24小时定期巡诊的随时应对型服务和复合型服务;第四次2014年的改革内容主要是继续构建社区综合护理体系和调整护理费用负担;第五次2017年的改革要点为强化社区综合护理体系即创建护理医院、鼓励护理机构同时提供老人护理服务和残疾儿童福利服务、调整被保险人的保险费用负担和自付比例。

虽然历次改革的内容不尽相同，但改革的背景和采取的措施相差不大。改革背景和动因都是为应对老龄化所带来的护理需求剧增及护理成本上升;采取的措施都是通过调整缴费和个人负担比例来增加保险收入，通过增加预防服务、发展成本较低的社区护理服务和抑制成本较高的机构护理服务来抑制保险给付，以实现控制成本，确保收支平衡，以实现制度的可持续发展。

参考文献

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