移动医疗微信群在冠脉支架术后患者健康管理中的应用研究

邵丹，刘晓红

（新疆克拉玛依市中心医院心血管内科，新疆 克拉玛依 832000）

《中国心血管病报告2016》显示，我国冠心病患者已超1 100 万，且病死率呈逐年上升趋势。冠心病已经成为危害国民健康的“第一杀手”[1]。

目前冠心病的主要治疗方法为药物、经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）及冠状动脉旁路移植术治疗。PCI 术已成为冠状动脉血运重建的有效方法，成为冠心病患者缓解症状、改善预后的重要治疗措施之一。随着PCI术的广泛应用，其术后并发症也引起人们广泛重视，且在发展中国家，冠心病二级预防依从率均较低，远期预后更是引起医务人员的关注[2-7]。此外，随着接受PCI术的患者越来越多，患者常伴有抑郁、焦虑等情感障碍[8]。因此，支架植入只是开始，术后还需进行长期、系统、专业的“双心”健康随访管理。目前随访形式逐渐多样化，已由传统的门诊、住院、电话随访发展为移动医疗网络平台随访。国内外均有利用互联网进行慢性病健康宣教，如高血压、糖尿病、心衰、慢性阻塞性肺疾病、抗凝治疗和减肥等[9-13]。本研究通过不同方式对冠脉支架植入术后患者进行随访比较，旨在探讨对冠心病等心血管慢病随访管理的有效模式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2月至2017年11月于本院接受PCI（置入至少1枚支架）患者136例，采用随机数字表法分为对照组（n=64）和实验组（n=72）。本研究经本院伦理委员会审核批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 健康宣教 对照组住院期间进行常规健康宣教，出院后电话随访及门诊随访宣教。实验组在常规途径宣教基础上，加入移动医疗平台宣教，具体方法：①登记患者和/或家属的联系方式（包括微信号）；②关注医院微信公众号，患者或家属能正确使用手机和微信，语言沟通正常，愿意加入随访微信群；③出院时医患双方共同制订完善的出院后药物治疗及自我管理计划；④嘱患者及家属注意查看微信群内通知的健康宣教信息并注意实施相关自我管理措施，如患者有意愿也可在微信群内分享治疗的心得体会，对于不会使用智能手机的患者或家属，医务人员可在电话或门诊随访时收集相关信息；⑤线上答疑：患者或家属有问题时可在微信群内提出，管理员（心血管专科医务人员）在一定时间内予以答疑。

1.2.2 药物选择 PCI 术过程均按标准操作进行，应用的支架及其他器械由术者根据病变特点决定，所有患者术前均给予阿司匹林（德国拜耳制药公司，国药准字J20171021）和硫酸氢氯氯吡格雷片（赛诺菲制药公司，国药准字H20056410），或 替 格 瑞 洛（AstraZeneca，国 药 准 字J20171077）双联抗血小板治疗，根据病情需要考虑手术前后是否给予依诺肝素（SANOFI SYNTHELABO FRANCE，国药准字H20090250）或替罗非班（欣维宁远大医药有限公司，国药准字H20041165）。术后患者如无明显禁忌证均终身服用阿司匹林，至少服用12个月氯吡格雷或替格瑞洛，他汀类药物种类及剂量根据不同患者个体化选择，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及β受体阻滞剂等药物的选择由主管医师根据患者的临床情况决定。

1.2.3 主要不良心脑血管事件（MACCE）定义 MACCE 包括①心源性死亡：指排除有明确记录的非心脏因素导致的死亡。②非致死性心肌梗死：符合下列条件可确诊：肌钙蛋白升高；新出现的胸痛至少持续30 min；伴有新的和后续（＞24 h）ST-T 改变，或新的Q 波（≥2 个导联，＞0.03 s），或两者均有；血清肌酸激酶≥正常上限的2 倍，伴有肌酸激酶同工酶升高（≥正常上限的3倍）。③卒中：指≥1支主要的颅内动脉栓塞或血栓形成引起的缺血性脑梗死。④靶血管重建：任何原因引起的对靶血管行再次血运重建，包括PCI或冠状动脉旁路移植术。⑤总死亡病例：包括心源性和其他任何原因引起的死亡患者。⑥再发心绞痛：心绞痛复发并需要住院治疗，但无心肌损伤标志物的升高。⑦冠脉造影证实的支架内血栓。

1.3 观察指标 ①两组平均每6～12个月随访1次（据具体情况），专人判断和记录随访结果，并讨论决定终点事件。失访者以住院期间记录的结果判定其终点。②实验室检查：空腹血糖、尿酸、肌酐、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶、总胆红素、总胆固醇、甘油三酯、高密度胆固醇、低密度胆固醇；血红蛋白、血小板计数；NT-proBNP；超声心动图：左室舒张期内径、左房舒张期内径、左室射血分数、室壁运动异常与否。③出院服药物情况；服药依从性；出院后血压及血糖监测情况；饮食、运动、控烟；院外心理情况，是否存在明显焦虑紧张等不良情绪。根据患者随访的情况进行评估，根据评估结果调整相应的干预措施。④应用中文版SF-36量表评估患者支架治疗后生命质量的改善情况，标准化后分值为0～100分，得分越高表示生命质量越好。服药依从性评价量表采用Morisky（MMAS-8）服药依从性量表，满分为8分，＜6分为依从性差，6～8分为中等，＞8分为依从性好。所有患者均填写满意度测评表，满意度分为满意、比较满意、不满意3个选项。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，计量资料以“”表示，正态分布资料两组间比较用t检验，多组间比较用单因素方差分析（one-way ANOVA），偏态分布资料的组间比较采用非参数检验，等级资料采用秩和检验，累积生存率、累积发生率采用Kaplan-Meier方法分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 两组性别、年龄、心率、BMI、高血压和糖尿病比例、胆固醇水平、吸烟史、既往心梗病史、心脏超声指标等比较差异均无统计学意义，见表1。

2.2 两组出院时及随访后资料比较 与出院时比较，随访12 个月后，对照组总胆固醇及吸烟比例均下降（P＜0.05），实验组总胆固醇、低密度胆固醇及吸烟比例均下降（P＜0.05）。随访12 个月，两组高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平、吸烟率比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组血压血糖控制情况比较 随访12个月后，实验组高血压患者收缩压低于对照组，实验组糖尿病患者血糖低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组满意度比较 随访12个月后，实验组满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.5 两组服药依从性比较 实验组服药依从性高于对照组（P＜0.05），见表5。

2.6 两组SF-36 问卷各维度评分比较 实验组躯体健康、躯体功能、心理健康等维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

2.7 两组累积MACCE 事件发生率比较 两组累积MACCE 事件发生率比较差异无统计学意义，见表7。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between two groups

表2 两组出院时及随访后资料比较Table 2 Comparison of datas at discharge and follow-up between the two groups

表3 两组血压血糖控制情况比较（）Table 3 Comparison of blood pressure and blood glucose control of the two groups()

表3 两组血压血糖控制情况比较（）Table 3 Comparison of blood pressure and blood glucose control of the two groups()

时间出院前高血压项目收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）P值收缩压P值舒张压对照组（n=64）8.88±3.49 8.36±3.06实验组（n=72）8.32±2.64 7.88±3.18对照组（n=64）123.78±15.24 76.00±7.81 124.45±15.71 75.87±8.75 0.990 0.891实验组（n=72）120.88±11.48 72.98±9.01 118.24±11.37 72.76±7.93 0.554 0.758 P值0.062 0.750 0.023 0.402糖尿病项目血糖P值0.055 0.043随访12个月P值0.4820.596

表4 两组满意度比较[n（%）]Table 4 Comparison of satisfaction between the two groups[n(%)]

表5 两组服药依从性比较[n（%）]Table 5 Comparison of medication compliance between the two groups[n(%)]

表6 两组SF-36问卷各维度评分比较（，分）Table 6 Comparison of SF-36 scores between the two groups(x±s,scores)

表6 两组SF-36问卷各维度评分比较（，分）Table 6 Comparison of SF-36 scores between the two groups(x±s,scores)

组别对照组（n=64）实验组（n=72）t值P值心理健康82.09±11.76 86.86±11.57 2.381 0.019躯体健康80.08±8.34 84.08±10.91 2.379 0.019躯体功能83.58±9.16 87.84±9.34 2.679 0.008

表7 两组累积MACCE事件发生例数[n（%）]Table 7 Comparison of cumulative MACCE events between the two groups[n(%)]

2.8 两组累积生存率曲线比较 两组Kaplan-Meier 累积生存率曲线比较差异无统计学意义（P=0.642），见图1。

图1 两组累积生存率曲线Figure 1 Comparison of cumulative survival rate curves between the two groups

3 讨论

未来，移动医疗必然会给当前传统慢性病管理模式带来巨大挑战[14]。目前，我国医疗资源有限，心血管疾病已成为家庭和社会的沉重负担并仍在增长，而移动医疗以简单易行的方式，尤其针对医疗卫生资源相对缺乏地区的患者，可扩大慢病管理范围，提高管理效率，并提供持续及个性化的健康教育。

由于国内微信用户数量庞大，人群接受度较好，已成为目前获取信息的重要途径之一，因此，在多种移动医疗干预形式中，利用微信平台对慢性病患者进行随访及健康宣教是目前具有我国特色的健康教育干预方式。

本研究结果显示，实验组高密度脂蛋白高于对照组，低密度脂蛋白及吸烟率低于对照组（P＜0.05）；随访12 个月，实验组高血压患者收缩压低于对照组，实验组糖尿病患者血糖低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示使用微信群随访的患者，血脂、血压、血糖、吸烟控制较好，尤其是戒烟方面，由于定期向患者推送心血管疾病相关的健康教育文章、图片、视频等，与患者互动，使患者对自身疾病有更深入地认识，更注重血压、血糖、血脂、吸烟的控制及异常指标的复查等。其中实验组有1 例患者服药过程中出现黑便情况并及时向微信群管理员反映，管理员建议及时就医检查，经过相关检查及治疗，避免了该患者消化道大出血情况的发生；部分支架患者常在病情好转后放松警惕，自行停药，可能会出现支架内再狭窄而发心绞痛甚至急性心肌梗死，管理员在微信群反复强调术后坚持服药的必要性及自行停药的风险，使患者了解抗栓稳定斑块等药物的作用及重要性，随访结果显示，实验组服药依从性高于对照组（P＜0.05）；此外，支架患者常因担心术后不适症状是否因手术引起，支架内再狭窄、支架植入是否影响工作运动，服药是否有不良反应等问题感到焦虑紧张，微信群不仅向患者推送疾病知识，还提供术后相关运动心理康复教育知识，与患者进行积极交流沟通、鼓励、释疑解惑，患者也可在群内进行交流。两组SF-36问卷各维度评分比较结果表明，实验组躯体健康、躯体功能、心理健康等维度评分均高于对照组（P＜0.05），微信随访消除了患者的不良情绪，减轻了长期慢性病对个人日常生活和社会心理的影响；但两组累积不良心脑血管事件发生率及Kaplan-Meier累积生存率曲线比较差异均无统计学意义，后期将继续增加样本量及随访年限以获得更确切的研究结果。两组随访后满意度比较，实验组高于对照组（P＜0.05），通过微信群与患者搭建良好的沟通桥梁，且患者在随访过程中可了解疾病的康复进展，提高患者满意度和信任度。

综上所述，借助移动医疗微信群对冠脉支架术后患者进行系统及针对性的康复指导效果显著，可有效控制患者血脂、血压、血糖及吸烟情况，提高患者对心血管疾病认知水平、服药依从性，缓解患者的负性情绪，建立良好的医患关系，可推广至其他心血管慢病如高血压、心衰、房颤等的随访管理。但在随访过程中也发现此方式存在一定不足：如患者或家属在微信群中随时都可能提问，医务人员需实时关注，会占用大量休息时间，增加工作负荷；部分老龄患者无法使用微信，仍须面对面交流；此外，建立微信群的主要目的是辅助患者进行自我管理，无法完全代替医疗机构的作用，如患者出现明显不适症状，建议要及时就医，免得延误病情，造成不良后果。因此，微信群随访模式在未来仍有较大的改善及提升空间。