疏肝调神针法联合推拿治疗偏头痛的镇痛疗效观察*

刘 琛，韩 晶，张万里，陈志良，王永泉△

(1.山东中医药大学，山东 济南 250355； 2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014)

偏头痛(Migraine)是以单侧或双侧颞部搏动样疼痛为主要表现的神经血管性疾病，发作时间可持续4～72 h，且具有高发病率[1]、女性易感及反复发作、迁延难愈的特点[2]，对患者的正常工作和学习造成严重困扰，并已成为全球重要的公共卫生问题。目前西医治疗该病主要以口服药物为主，疗效确切但长期应用具有较大副作用，因而关于偏头痛的治疗方法仍需进一步研究。以针灸、推拿为代表的中医非药物疗法治疗该病历史悠久、安全有效且无副作用，越来越受到研究者的重视。本研究通过对疏肝调神针法联合常规推拿治疗偏头痛进行疗效观察，旨在提供一种临床疗效确切且安全无副作用的治疗方法，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年9月—2019年12月就诊于山东中医药大学附属医院针灸科和推拿科门诊及病房的60例无先兆偏头痛患者，按随机数字表法分为两组，每组各30例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组病例一般资料对比

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合头痛疾患的国际分类(ICHD-II)中无先兆偏头痛的诊断标准[3]：①头痛持续4～72 h;②至少具备以下2项特征：单侧疼痛,搏动性,程度中等或严重(影响或妨碍日常活动),因繁重日常体力活动而加重;③发作至少伴1项以下症状：恶心、呕吐、畏光、畏声;④符合上述①～③项中两项，发作至少5次；⑤头痛不能由其他疾病解释。

1.2.2 中医诊断标准 参照头风的诊断标准[4]，以头部一侧或两侧头痛为主诉，或左或右辗转发作，并符合肝阳上亢分型的诊断：头痛而胀，面红目赤，耳鸣如蝉，舌红，苔黄，脉弦。

1.3 纳入标准

①均符合以上中西医诊断标准；②年龄18～65岁；③处于偏头痛发作期；④经颅多普勒(TCD)血流检查显示血管紧张度增高、血流速度增快等；⑤每月发作至少1次，偏头痛病史半年及以上；⑥治疗前1 d未口服药物或接受其他治疗；⑦患者自愿参与并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①影像学检查证实头痛由相关器质性疾病引起者；②有针刺禁忌者；③癫痫、精神病及原发性抑郁症者；④合并有心脑血管、肝和肾系统等严重疾病者；⑤孕妇及哺乳期、月经期妇女。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用常规推拿疗法治疗，参照“十三五”规划教材《推拿治疗学》[5]中头痛的治疗方法。操作：①患者取坐位，术者立于一侧，以一指禅推法沿印堂→神庭→头维→太阳→印堂一线往返操作5遍；继之按揉印堂、鱼腰、太阳、角孙、太冲和行间等穴，每穴1 min；②拿五经及指尖击法自前发际至后颈部各操作2 min；③自颈项平风池至大椎，施拿法操作3 min，拿肩井2 min；④扫散胆经及推双侧桥弓各20次；⑤继之在颈部膀胱经和督脉经线上施以一指禅推法，往返操作3 min，掌擦涌泉，以透热为度。3次/周，共治疗4周。

2.2 治疗组

在对照组推拿治疗基础上继续施以疏肝调神针法治疗。针具选择0.30 mm×40 mm华佗牌针灸针(苏州医疗用品有限公司)。取穴：百会、风池(双)、内关(双)和太冲(双)。操作：患者坐位，穴位常规消毒。针刺角度及深度：百会，向后平刺15～25 mm；风池，刺向鼻尖方向15～25 mm；内关和太冲，直刺15～25 mm。施以小幅度捻转手法，频率为200 r/min，得气后留针30 min，期间行针1次。疗程同对照组。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 疼痛VAS评分 以VAS评分对两组患者治疗前及首次治疗结束时和治疗后0.5 h、24 h和4周疼痛程度进行评定。

3.1.2 临床症状积分 采用临床症状积分评价患者的头痛情况，分以下4项。分别为每月发作次数(≥5次、发作3/4次、≤2次、不痛)、头痛程度(需卧床休息、影响工作、不影响工作、不痛)、每次持续时间(≥2 d、<2 d、>12 h、<12 h、不痛)及伴随症状(恶心、呕吐、畏光、畏声、无伴随症状)，各项分别按照严重程度分级计分，分数分别为6分、4分、2分和0分，各项相加即为综合评分[6]，在治疗开始前及治疗4周后进行评分。

3.1.3 脑血流速度 分别于治疗前后采用EMS-9UAM超声经颅多普勒血流分析仪(深圳德力凯医疗设备股份有限公司)检测患者ACA、MCA和PCA平均血流速度，探头的频率设定为2 mHz，检测深度为50 mm。

3.2 疗效评定标准

临床痊愈：临床症状积分减少率90%及以上；显效：积分减少率为50%及以上至90%；有效：积分减少率为20%及以上至50%；无效：症状积分减少低于20%[6]。

3.3 统计学方法

3.4 结果

3.4.1 两组VAS疼痛评分比较 治疗前两组患者VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者各时点VAS评分均明显降低，且治疗组VAS评分较对照组改善更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分比较

3.4.2 两组临床症状积分比较 治疗前两组患者临床症状积分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后两组患者临床症状积分均降低，且治疗组降低幅度显著高于对照组，差异有统计学意义(皆P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后临床症状积分比较

3.4.3 两组脑血流速度比较 治疗前两组MCA、ACA和PCA血流平均速度差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后两组血流动力学水平均降低，且治疗组MCA、ACA和PCA的水平均低于对照组，差异有统计学意义(皆P<0.05)。见表4。

表4 两组患者MCA、PCA和ACA血流速度比较

3.4.4 两组临床疗效比较 治疗组总有效率(93.3%)高于对照组(80.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组偏头痛患者临床疗效比较 [例(%)]

4 讨论

偏头痛是由脑血管舒缩功能障碍引起的临床常见的原发性头痛，现代医学认为其发病与机体内分泌功能异常、饮食不节、情志内伤及气候变化等因素有关。近年来，国内外有大量关于偏头痛机制的研究，主要观点有：皮层抑制扩散学说、遗传学说、神经递质学说、血管源性学说和三叉神经血管学说等[7]。虽然其具体发病机制尚未明确，但现代医学对于神经血管功能失调引起的颅脑血管舒缩功能障碍继而导致偏头痛发作的认识已形成共识。且已有研究证实[8]，偏头痛患者发作期间颅脑血管的血流速度相较于缓解期及健康人要快。赵斌等[9]通过对偏头痛患者发作期及正常人颅内血流变化的测量发现双侧的MCA、左侧的椎动脉(VA)和基底动脉(BA)血流速度普遍增快。张灵虎等[10]通过头颈部推拿治疗偏头痛发现治疗后VA、BA、MCA、PCA及ACA平均血流速度均减慢。卢婷婷等[11]通过研究针刺改善脑血流速度的Meta分析证实偏头痛患者颅脑血管血流速度的确存在差异。

临床治疗偏头痛主要以减轻发作时的疼痛程度、降低复发率和改善伴随症状为主要目的。目前西医多采用药物治疗，虽然疗效确切，但是长期服用副作用大、依赖性强、疗效不稳定且复发率高。中医治疗偏头痛的历史悠久，其中针刺和推拿以其疗效确切、副作用小的独特优势被越来越多的人所接受，是防治偏头痛中不可或缺的干预手段。推拿，又称为按摩、导引和按跷等，其治疗和预防筋脉拘急诸疾早有记载，如“筋脉紧急，早令按……使筋脉得舒缓，而气得通行”。相对于现代其他治疗技术，推拿具有疗效突出、易被患者所接受、操作方便和患者依从性好的优势。已有大量研究证实[12-14]，推拿疗法具有良好的理筋整复、疏经止痛、行气活血和平衡阴阳的疗效。推拿疗法一方面可以直接改善患者肌肉紧张状态，降低神经兴奋性；另一方面又可通过促进血管扩张，减慢大脑血流速度，进而恢复血管的正常舒缩功能，改善头部血管痉挛和大脑缺血缺氧状态，消除偏头痛的病理因素，减轻偏头痛程度和症状。现代研究表明[15]，针刺可调节中枢神经系统功能紊乱，降低血管周围阻力，调节血管内皮弹性和延展性，调整颅内异常血流动力学指标，达到快速止痛的效果，是防治偏头痛不可或缺的有效措施。林海波等[16]通过对比针刺治疗前后偏头痛患者颅内各主要血管TCD指标发现针刺可调整颅内血管舒缩功能，对颅内异常血管血流动力有良性调节作用。但针刺和推拿治疗偏头痛方法众多，辨证取穴及具体操作差异较大，且疗效不一[17-18]。而且偏头痛发作期疼痛剧烈难忍，严重影响患者的生活质量，因此本研究旨在探求镇痛疗效显著、操作简便的联合疗法以满足临床需要。

疏肝调神针法是单秋华教授将中医理论与临床经验相结合提出的治疗疼痛性疾病的经典理论，该疗法取穴少、行针快和痛苦小，在偏头痛的治疗中取得较好的临床疗效[19]。但该法在临床应用中常需患者保持较高的应诊频率，对于惧怕针刺及无法保证充足治疗时间的患者来说难以保持较高的依从性。同时，在临床工作中发现将疏肝调神针法应用到经推拿治疗后的偏头痛患者中，可以起到快速止痛、疗效持久的效果。因此本研究旨在将疏肝调神针法与常规推拿相结合治疗偏头痛，发挥联合疗法优势，降低应诊频率，提高疼痛缓解速度，为临床治疗偏头痛提供新的思路与借鉴。《素问·宝命全形论》载：“凡刺之真，必先治神”，百会属督脉，督脉通脑达巅，刺之可开窍醒神，以达调神之效。百脉之会，百病所主，可通达阴阳脉络，调节机体阴阳平衡，通则不痛。李国强通过对针刺治疗偏头痛的文献进行证-穴关联规则分析发现“百会-风池-太冲”是临床治疗肝阳上亢型偏头痛的常见配伍之一[20]，并且《针灸大成》中亦有关于风池穴“主目眩苦，偏正头痛”的记载。研究发现[21]，针刺风池穴可以改善偏头痛患者MCA、ACA、PCA及基底动脉血流量，有效改善患者的头痛程度。太冲为肝之原穴，肝经“与督脉会于巅”，刺之既能疏肝解郁、调和气血和平亢逆之肝阳，又能通督止痛，有针入痛缓之效。《灵枢·邪客》载：“诸邪之在于心者，皆在于心之包络”，内关为心包经之络穴，刺之可通血脉调心神、止疼痛。内关与太冲，可在疏肝的基础上联合百会以调心安神，起到缓解患者因偏头痛而导致的紧张、焦虑和抑郁等失神状态的作用。诸穴相配，共奏通络止痛，调和气血、疏肝解郁和醒脑调神之功。因此，将疏肝调神针法与推拿疗法相结合，既可以调节全身气机，使经络气血运行恢复正常，又可以减轻痉挛肌群对神经血管的压迫，调整颅内血管正常舒缩功能，改善患部和脑部的血供，缓解偏头痛的发作时的疼痛程度，减少患者的应诊频率。二者联合具有操作方便、经济安全、患者接受度高、无副作用与疗效显著的优点。

本研究结果显示在治疗后治疗组各时间点VAS评分均低于对照组(P<0.05)，表明治疗组在快速缓解疼痛方面具有明显优势，且疗效持久。4周后两组患者临床症状积分均明显降低，且治疗组降低幅度高于对照组(P<0.05)，说明疏肝调神针法联合推拿能更好的减轻发作时的疼痛程度、缩短发作时间、减少发作次数、并有效改善伴随症状。并且经颅多普勒超声检测发现，治疗4周后患者MCA、PCA和ACA血流速度均明显降低，且治疗组降低程度优于对照组(P<0.05)，而经颅多普勒超声检测可敏感反应颅脑血流动力学状况[22]，提示疏肝调神针法联合推拿可以有效的调节颅内外血管舒缩功能、扩张脑部血管、降低血流速度和抑制偏头痛的发生。

综上，可以看到疏肝调神针法联合推拿可快速、持久的缓解患者偏头痛发作时的疼痛程度，有效减少发作次数，缩短发作时间，改善伴随症状，并可显著降低颅脑血管血流速度，临床疗效显著，值得推广和应用。但尚需扩大样本量、延长随访时间和完善偏头痛各证型研究。