临床药学专业临床药物治疗学实验教学的探讨 *

白丽娟，孙文娟，郑 航，蒋文高，袁拥华

(重庆医科大学药学院，重庆 400016)

临床药物治疗学是帮助学生了解如何合理用药，为其将来进行临床药学服务打下坚实基础的实践性学科。然而随着医患关系的紧张和患者维权意识的提高，药学实践资源相对匮乏，学生与患者在交流过程中稍有不慎就可能引起医患矛盾，这限制了临床药学专业学生临床实践的开展[1]。

模拟教育和标准化病人(SP)是近年来医学教育和临床实践的研究热点，两者结合可以培养学生的创造性思维，提高他们解决临床实际问题的能力[2-3]。我们尝试将模拟教育和SP引入临床药物治疗学的授课中，教学中采用SP进行情景模拟训练，对学生进行沟通技能和临床药物治疗学实践操作技能培训。

1 资料与方法

1.1一般资料 将本校120名临床药学专业的学生随机分为2组，每组60名。单数组采用模拟教育结合SP教学法进行授课，偶数组采用传统的理论教学法授课。

1．2方法

1.2.1参与人员及课前准备 课程中记录学生的出勤情况。授课教师为具备5年以上工作及教学经验的临床药师或临床专家。SP来自本校医学生志愿者，应选择守时、忠实于模拟案例的志愿者。由本校资深临床教师及临床专家设计本课程所需的案例，对SP进行正规的专业化培训，确保SP的质量。案例应具备针对性，符合临床药物治疗学教学大纲，难易适中、治疗过程适宜(8～15 d)、药品使用数量适宜(4～10种)。上课前1周，授课教师提前给学生发放讲义让其查阅相关资料进行自学。由学生扮演药师进行一系列模拟情景训练。

1．2.2课程设置 设计了9次课程，每次课程3个学时。课程内容涉及沟通技巧、用药咨询和用药教育、药物经济学评价、不良反应评价及处理、特殊人群用药选择、慢性病管理(高血压、糖尿病)、非理性患者及家属沟通、不合理处方处理等问题。教学中采用SP进行情景模拟训练，对临床药学本科生进行沟通技能和临床药物治疗学实践操作技能培训。(1)课程一：门诊药房窗口咨询。确定SP的基本信息(包括性别、年龄、病史、过敏史、诊断和处方)和模拟病种，对SP进行培训确定台词，准备门诊病历。SP携带门诊病历和药品到门诊药房进行咨询，药师当场回答SP的问题，对其进行用药教育。SP及教师根据咨询情况进行评分和点评。(2)课程二：不合理处方的修改。确定SP的基本信息(包括性别、年龄、病史、过敏史、诊断、与诊断相关的主要阳性体征、实验室和影像学检查结果、体格检查结果)和模拟病种，对SP进行培训确定台词，准备处方。SP携带医嘱到门诊药房取药，药师发现处方存在不合理的地方，告知患者不能发药，并与医生沟通对处方进行修改。SP、医生及教师根据咨询情况进行评分和点评。(3)课程三：困难患者药品选择。确定SP的基本信息(包括性别、年龄、病史、过敏史、诊断、与诊断相关的主要阳性体征、实验室和影像学检查结果、体格检查结果)和模拟病种，由SP扮演家庭困难患者。药师根据药物经济学和患者情况，与医生及患者沟通，选择安全、有效、经济的治疗药品。SP、医生及教师根据咨询情况进行评分和点评。(4)课程四：不良反应评价及处理。确定SP的基本信息(包括性别、年龄、病史、过敏史、诊断、与诊断相关的主要阳性体征、实验室和影像学检查结果、体格检查结果)、模拟病种及使用药品，对SP进行培训确定台词。药师观察患者症状体征、询问患者用药情况，根据说明书和循证药学等证据确定患者是否发生不良反应并判断是由何种药物引起，同时对不良反应进行处理。SP及教师根据咨询情况进行评分和点评。(5)课程五：特殊人群用药选择。确定SP的基本信息(包括性别、年龄、病史、过敏史、诊断、与诊断相关的主要阳性体征、实验室和影像学检查结果、体格检查结果)和模拟病种。由SP扮演肝功能不全、肾功能不全、妊娠妇女及老年患者。药师通过判断SP的肝功能和肾功能损害的严重程度、妊娠分期和老年患者的身体状况等，根据说明书、循证药学等证据选择合理的药品。SP及教师根据咨询情况进行评分和点评。(6)课程六：慢性病管理(高血压、糖尿病)。确定SP的基本信息(包括性别、年龄、病史、过敏史、诊断、与诊断相关的主要阳性体征、实验室和影像学检查结果、体格检查结果)和模拟病种。由SP扮演高血压和糖尿病患者。SP询问药师高血压和糖尿病的生活干预方式及用药注意事项，药师根据患者的血压和血糖状况，现场回答相关问题，建立档案对患者进行慢性病管理及用药教育。SP及教师根据咨询情况进行评分和点评。(7)课程七：非理性患者及家属沟通。确定SP的基本信息(包括性别、年龄、病史、过敏史、诊断和用药情况)和模拟病种，由不同SP扮演非理性患者及家属。药师与患者及家属进行沟通考察本科生的医患沟通能力。SP及教师根据咨询情况进行评分和点评。(8)课程八、九：感染性疾病的抗菌药物选择。确定SP的基本信息(包括性别、年龄、病史、过敏史、诊断、与诊断相关的主要阳性体征、实验室和影像学检查结果)和模拟病种。由SP扮演社区获得性及医院获得性肺炎患者，采用模拟技术模拟患者生理参数。药师根据患者症状体征及病史，选择抗菌药物，采用模拟技术模拟患者用药后的生理病理状况，药师根据患者生理病理及症状体征的改变，考虑是否更换抗菌药物等。SP及教师根据咨询情况进行评分和点评。

每次课程安排2～4名SP，教学过程采用自由讨论、模拟诊疗、师生互评、课堂总结等形式。诊疗过程由学生自行掌握进度，必要时可暂停，让教师予以一定指导。课程结束后，由教师和心理学专家进行课程总结，纠正学生沟通行为及操作过程的不当之处，总结不足。

1.2.3课程考核 2组均采用采用笔试和结构化考试来考核临床药物治疗学的课程学习情况。笔试主要考察理论知识，结构化考试主要考察案例分析能力。笔试由临床药学室教师出题进行统一考核。结构化考试由临床药物治疗学课程负责人组织，考核流程包括案例汇报、专家提问、学生答辩和专家评分4个环节。案例汇报由SP和临床药学生一起完成。考核案例由资深临床教师和临床专家设计，确定SP的基本信息(包括性别、年龄、病史、过敏史、诊断、与诊断相关的主要阳性体征、实验室和影像学检查结果)和模拟病种，一共设计2个案例。由资深临床教师和临床专家对SP进行培训，确保考核的质量和同质性。

考核前，考生随机抽取一份案例，进行准备阅读，一般为5～10 min，然后进入考场，询问SP基本信息及病史情况，询问完成后向专家进行案例汇报，包括患者主诉、患者基本情况、既往史、过敏史、实验室及影像学检查、入院诊断、初始治疗方案，对主要的治疗药物进行评价，提出初始用药监护计划，患者的病程变化情况及药物疗效，对根据患者症状体征及辅助检查结果调整的治疗方案进行评价，更新用药监护计划，指出患者需关注的不良反应及需要进行的用药教育，该环节20～30 min。案例汇报结束后，评审专家根据案例和学生汇报情况进行提问，一般为10～15 min。提问结束后，专家对学生的汇报及回答情况进行点评并评分。

2 结 果

与传统的临床药物治疗学教学方法相比，采用模拟教育结合SP教学法的临床药学专业的学生具有更好的笔试成绩和临床技能考核成绩，见表1。

表1 2组学生考核成绩比较分)

3 讨 论

临床药物治疗学是临床药学专业学生的核心课程[4]。该课程在阐述疾病发生发展机制、药物临床疗效和作用机制的同时，结合患者特定的生理病理、心理状态及遗传学特征，根据临床药理学和药物经济学相关知识，阐述如何给患者制定和实施最佳的个体化治疗方案，以期获得较好的治疗效果，避免药物不良反应和药物相互作用的发生[5]。本校临床药物治疗学的授课方式采用的是单纯的理论课教学，理论学习固然重要，然而将理论学习与临床实践完全隔离开来的教学方式忽略了学生学习的积极性与主观能动性，不能灵活地运用所学知识解决实际问题。

针对该课程进行了一系列教育改革，互动式教学法[6]、以案例为基础的教学结合多媒体教学法[7]、以问题为基础的教学法[8-9]、单病种案例教学法[10]均取得了较好的教学成果。SP也被称为模拟病人[11]，可以恒定、逼真地复制真实的临床情景[12-13]。模拟教育技术同步显示SP的各项生理参数，直观、准确地体现治疗过程患者的参数变化，可以让学生参与治疗的整个过程，提高学生的学习兴趣、临床判断能力和团队协作能力。在教学过程中，SP也可以充当评估者，通过评价与学生交流过程中的感受，提出学生在问诊和沟通中的不足之处。尽管模拟教育结合SP教学忽略了医患之间实际的人际交流，但其为学生提供了恒定、安全的实践环境，弥补了临床药学专业实践教育资源的匮乏，明显增加了学生学习的积极性和主观能动性，提高了学生的临床操作能力和人际沟通能力，大幅度提升了教学质量。