护士主导的腰椎间盘突出症辨证评估表的设计及应用研究 *

罗漫丽，梁 虹

(河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 洛阳 471002)

腰椎间盘突出症(LDH)是骨科临床常见病、多发病，发病率呈逐年上升趋势[1]，是全球范围内公认的发病率较高的职业病[2]。90%的患者可以通过保守治疗得到缓解乃至痊愈，部分手术治疗的患者仍需要通过保守治疗来改善术后残留症状[3]。现代临床诸多研究表明，中医辨证施护可以促进腰椎功能恢复、减轻疼痛症状、降低LDH的复发率[4-6]。辨证施护是中医护理的精华，是中医临床护理的基本原则，包括“辨证”“施护”两部分。辨证就是运用四诊(望、闻、问、切)所收集的资料、症状和体征，通过分析初步推断出病因、病位、病性及邪正之间的关系，归纳判断为何病、何证。施护是根据辨证的结果制定相应的护理方法。辨证是确定护理方案的前提和依据，施护则是护理疾病的方法和具体措施。通过对施护效果的观察总结，可以对辨证的正确性进行检验。辨证施护不仅关注“病”，而且重视“证”，同时注重“人”，充分考虑病、证、人三者之间的辨证关系，针对疾病不同时期的病理特点，采用有效的护理措施。《中医病证诊断疗效标准》及《优势病种中医护理方案》是国家中医药管理局目前颁布的中医护理通用标准，但其对LDH辨证分型基本上是罗列症状，而主证、次证划分不够明确。目前，临床护士大多数为西医院校毕业，由于西医护士在校期间缺乏对中医护理知识的系统学习，因此对临床常用的中医护理各项操作比较生疏，辨证施护更是无从下手，中医护理的特色优势无法得到充分的发挥[7]。为了响应国家《护理事业发展规划(2016—2020年)》[8]，把辨证施护和优质护理详细贯彻落实到临床实践中，本研究立足中医基础理论，根据LDH的病因、诱发因素、发病特点、全身症状，并结合舌象，遵循八纲和经络辨证等原则。为了降低辨证施护的难度，引入现代科学量化工具，把抽象的中医理论通过特定的临床症状和体征进行表达，通过多种研究方法，探索设计出LDH辨证分型评估表。

1 LDH辨证施护评估表的设计

1.1确定各个证型症状的主次

1.1.1文献法 (1)以“腰痛、腰腿痛、下腰痛、腰突症、椎间盘移位、腰椎间盘突出症”“中医药、证、辨证”为关键词，在中国知网、万方医学、中国生物医学文献、维普中文生物医学期刊等数据库，进行LDH证候文献检索，年限设置为建库至2019年12月。(2)纳入标准：辨证分型明确和症状描述详细。排除标准：①重复发表的文献；②急性腰扭伤、挫伤等疾病的文献；③个案报道文献；④研究个别证型的文献。(3)通过筛选收集合格文献118篇，每个证型与证候描述列为1条记录，共整理出396条。参照《优势病种中医护理方案》中LDH的四大证型作为基础，组织课题组成员进行详细的讨论，把含义相同而症状描述不尽相同的证型进行合并，最后总结整理出各证型症状86条。根据频率描述、二分类logistic分析，整理出各证型的常见症状，结合相关文献[9]，以出现频率及比值比(OR)作为划分各证型主症、次症的依据：①频率大于或等于50%、OR值大于或等于3者为主症；②频率30%～<50%、OR值为1～<3者为次症；③频率大于或等于50%、OR值小于3，频率30%～<50%、OR值大于或等于3者，由课题组讨论划分。

1.1.2专家咨询法 (1)结合文献分析结果设计咨询问卷，以《中医病证诊断疗效标准》和《优势病种中医护理方案》中对各证型证候的表述为基础，结合《中药新药临床研究指导原则》及《中医临床诊疗术语·证候部分(GB/T16751.2-1997)》等，归纳出各证型的症状，把证型列为一级条目，证型所对应的一系列症状列为二级条目，请专家组利用Likert 5级评分法对各证型、证候进行判断：非常重要(5分)、重要(4分)、一般(3分)、不太重要(2分)、不重要 (1分)。同时请专家组标注修改建议。(2)专家资质：选择三级甲等医院(包括中医院或中西医结合医院)、中医院校教育工作从事中医或中医护理专业、与课题组成员沟通自愿参加本课题的中医护理专家、中医专家。遴选条件：①副高及其以上职称，从事专业领域工作超过10年及以上；②中级职称、硕士及其以上学历，从事业专领域工作超过5年及以上。满足1项即可入选。第1轮发放咨询问卷70份，收回问卷64份。其中，有6份问卷因专家工作原因未能收回。因此由剩余64名专家共同完成下一轮的咨询。经过对问卷统计、分析、整理，计算得出两轮肯德尔系数W值均大于0.45。首轮咨询需要删除的条目：变异系数(CV)<0．30，且重要性评分低于4分。最后对2轮咨询进行汇总，重要性均分大于或等于4分，且CV≤0.25列为主症，重要性均分大于或等于3分，且CV≤0.30归为次症[10-11]。

1.2分型评估表的设计 主症、次症的确立：综合2种方法，都符合主症者，则纳入主症；都与次症符合者，列入次症；如果仅有1种方法与主症或次症相吻合者，经课题组慎重讨论，选择纳入或删除。针对各个证型的主次症归类见表1。经过课题组汇总、归类，针对主症部分总结出一级目录的主题词。主症以“性别”“职业”“发病”“诱因”“疼痛性质”“缓解因素”“全身症状”“舌象”7项为主题；次症选取“疼痛性质”“兼见症状”“全身症状”“大小便”4项主题。针对不同证型的证候特与主题项进行匹配，根据实际情况设置0分选项，就各个主题与选项都制定出可供选择的指导语。LDH辨证施护评估见表2。参考序列量表的评分[12]，分别计算出不同证型的主症匹配度，匹配度指向其中某一个证型，即可确定为所指证型，如果匹配度同时指向2个或2个以上证型，需要进行次证匹配度进行评估来帮助确定证型归属。

表1 LDH主症、次症及舌象

1.3效果评价 选取2019年2—12月本院颈肩腰腿痛中心LDH住院患者178例，纳入标准：(1)符合LDH诊断标准，即①多数在发病前有慢性腰痛史、腰部外伤、慢性劳损、受寒湿史；②好发于青壮年；③疼痛在腹压增加时加重，向臀部及下肢放射；④脊柱侧弯，腰生理弧度消失，腰活动受限；⑤受累神经支配区会出现感觉过敏、迟钝，甚至肌肉萎缩；直腿抬高试验阳性及足背神力减弱；⑥X线摄片检查：脊柱解剖位置改变。(2)年龄18～60岁。(3)语言表达无缺陷，精神正常，经护士讲解后自愿配合完成评估。排除标准：(1)合并脊柱肿瘤、腰椎滑脱、椎管狭窄、腰椎结核等其他疾病患者。(2)精神病患者，语言、表述有缺陷，有严重合并症的患者，如高血压、糖尿病、再生障碍性贫血等。(3)孕妇、产妇(哺乳期)妇女。对参与问卷调查的护士进行统一培训，熟练掌握分型评估表及指导语，入院当天，首先详细收集患者的病情资料，然后对照LDH辨证评估表所列出的条目，确定患者的证型，护士与专家分别对患者进行证型分析，在确立证型的过程中确保互相之间不沟通，待双方证型确定后，由专家组对证型结果进行比较后交由专人汇总登记。专家组成员组成：副主任中医师1名，从事中医临床工作超过10年及以上，主治中医师1名，中医硕士及以上学历、从事中医临床工作超过5年及以上。统计出护士运用LDH分型评估表辨证与专家组辨证分型的相同度，相同度(%)=辨证相同的人数/总人数×100%。

表2 LDH辨证分型评估

1.4统计学处理 应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，把所有证型归纳为淤血阻络型与其余证型，并进行配对χ2检验，找出护士运用评估表辨证分型的结果与专家组分型结果的差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

护士对178例患者使用LDH分型评估表进行辨证分型的结果与专家组辨证结果的相同度为97.75%。护士运用LDH分型评估表辨证分型结果与专家组比较，差异无统计学意义(χ2=0.324，P>0.05)。各分型结果见表3。

表3 使用LDH分型评估表的护士组与专家组分型结果比较(n)

3 讨 论

3.1设计LDH的辨证分型评估表的必要性 临床“同病异治”“异病同治”之法反映了中医证候之多变，辨证信息容易受到干扰，如何做到“去伪存真”，透过疾病反映出的表象，迅速把握疾病的实质——“证”。中医证候受环境(居住、工作)、年龄、体质等诸多因素的影响，即使同一个人，患同一种疾病在病情发展的不同阶段，或者同一个人在不同季节患同一种病常常表现出不同的证候。在收集病情资料时通常会漏掉一些有价值的辨证信息，较难获得全面资料。目前，LDH中医辨证尚缺乏统一的标准和规范，为了使LDH的辨证分型更趋于直观化、规范化，方便临床护士掌握、使用、培训，借助科学评价的工具(引入量表)势在必行。

3.2LDH辨证分型评估表设计的科学性和合理性 LDH辨证分型评估表的设计以行业标准为基础，通过系统全面的文献检索，制定严格的纳入标准、排除标准进行筛查，参照现行多种方法量表设计方案，运用logistic回归分析了118篇文献资料，经行业专家审定，主症、次症特征不太明确的经课题组成员谈论，最终确立了LDH各证型的主症、次症。

3.3LDH辨证分型评估表可靠性检验 本研究首先对LDH各证型的主症、次症进行明确，从而突出了各证型的特点，设计成简洁明了的LDH辨证分型评估表，并做了统一的讲解批注，从而有利于护理人员对辨证分型的准确把握。研究指出，中医辨证实际上就是个人经验总结与判断[13]。因此，只有本行业内中医基础理论扎实、临床实践经验丰富的专家对LDH证候的判断方具有较高的参照价值，本研究中，护士使用LDH辨证分型评估表的辨证分型与专家组辨证分型的结果比较，差异无统计学意义(P>0．05)，通过验证，说明LDH辨证分型评估表存在较高的可靠性。目前护理人员中医护理知识相对缺乏，为了充分发挥中医优势，更好地开展辨证施护，在加强护士中医护理知识相关培训的同时，借助科学、合理、量化的工具开展辨证施护的研究尤其重要。

3.4LDH辨证分型评估表的设计原理 LDH辨证分型评估表以中医基础理论为基准，围绕中医的整体观念和辨证论治(施护)，通过中医四诊收集病情资料，以八纲辨证为主，对病性(寒、热、虚、实)做出判定，确立为某个证型，为治疗护理方案的拟定提供可靠便捷的参考依据。

3.5LDH辨证分型评估表使用方法及注意事项 本研究借鉴了现象学的分析方法，对能够体现各证型的证候特征进行拆分重组处理，充分研究症状表现与证候之间的关联，从而提取出对证候有代表性的症状作为主题[14]。计分选项主要集中在LDH各证型的主症与次症上，兼见症状计分时用哑变量表示。面对住院患者，收集病情资料时，首先围绕“主症”部分展开，重点通过望、闻、问、切等方法进行全面评估，遵循指导语的提示逐项询问患者，在与患者症状表现一致的对应项打钩；接着，根据序列量表的对应分值，计算出主症的匹配度，找出匹配度得分最高所对应的证型[13]。如果匹配度得分同时指向2个或多个证型的主症时，按照主症的评估方法对次症进行评估，同时计算匹配度，通过对次症的评估起到对主症的补充，对主症的明确起到一定的帮助作用。随着近年来电子病历技术逐渐成熟，为了克服人力计算的复杂性及可能出现的偏差，通过与医院网络工程师多次沟通交流，成功运用计算机编程，由系统替代人工完成匹配度计算的步骤。这样通过借助电子病历技术，提高了辨证分型评估表的使用频率，证型判定进一步规范，提高了准确度，避免人工计算可能出现的误差。另一个方面，本评估表的信息第一手信息绝大部分来源于护士对患者的评估，对所有使用本评估表的护士，必须进行严格的培训，并通过测试确保大家对评估表能正确使用，准确判定，以确保评估结果的准确性。

综上所述，本研究立足中医基础理论，根据LDH的病因、诱发因素、发病特点、全身症状，并结合舌象，引入现代科学量化工具，把抽象的中医理论通过特定的临床症状和体征进行表达，克服了以往LDH主症、次症划分不够明确，症状堆砌，证型表述不够精准等弊端。无论中医或西医院校毕业的护士，通过培训，均能借助分型评估表，快速完成病情收集及辨证分型，从而降低了辨证的难度，有效节约了护士的时间，有利于落实“把时间还给护士”，有助于护士根据证型选择适应的护理适宜技术，为中医护理适宜技术的开展与普及奠定了基础、创造了条件。