腹腔镜下直肠全系膜切除术盆底腹膜关闭与否的近期疗效对比研究

牛维民，吴德望，朱小龙，朱成章，杜斌斌△

(1.康乐县人民医院外一科，甘肃 临夏州 731500；2.甘肃省人民医院肛肠科，甘肃 兰州 730000)

直肠癌为消化系统最常见的恶性肿瘤之一[1]，临床表现以血便、大便次数增多伴里急后重、肛门坠胀为主。与其他肿瘤相似，以外科手术为主，辅以化疗、放疗的综合治疗是直肠癌的首选诊疗方法。近年来，随着腹腔镜手术技术水平的提高，腹腔镜下直肠癌根治术己基本趋于规范，其安全性及可行性得到了众多学者的研究证实。行腹腔镜下直肠系膜切除术时盆腔形成巨大空隙,易造成盆腔感染蔓延至腹腔,继而引发切口感染、腹腔脓肿、吻合口瘘和肠梗阻等并发症。但由于腹腔镜手术操作进行缝合打结较为费时费力，因此，目前部分医师行腹腔镜下直肠全系膜切除术选择不关闭盆底腹膜，因此，对于盆底腹膜关闭与否引起了较多争议[2-8]。甘肃省人民医院对近年来收治的49例行腹腔镜下直肠全系膜切除术的直肠癌患者，根据盆底腹膜关闭与否进行分组比较，旨在探讨盆底腹膜关闭与否对腹腔镜下直肠全系膜切除的近期疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年10月至2019年10月甘肃省人民医院49例完成腹腔镜下直肠全系膜切除术的患者,经临床表现、物理检查、病理检验确诊为直肠癌，以及近、远端和远处器官未见明显转移者。将49例患者按照随机原则分为观察组(26例)和对照组(23例)。2组患者性别、年龄、体重指数(BMI)、肿瘤下缘距肛缘距离比较，差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者基线资料比较

1.2方法

1.2.1手术方法 在全身麻醉下，手术时患者取足高、右倾斜、头低位。观察孔：脐上1 cm置入10 mm套管，保持腹压稳定探查腹腔情况，如有无腹膜、肝脏、网膜等位置转移，探查肿瘤位置；主操作孔：右锁骨中线与两髂前上棘连线交点穿刺置入12 mm套管；辅助操作孔：右锁骨中线平脐处穿刺置入5 mm套管；助手操作孔：左锁骨中线与脐交点处和反麦氏点均置入5 mm套管。牵起乙状结肠并切开其系膜，向下游离至骶前间隙，向上游离至肠系膜下动脉根部结扎并切断，分离肠系膜下静脉并结扎、切断，游离Toldt′s间隙，避免损伤生殖血管及输尿管，自上向下分离至骶骨直肠韧带，而后切开并进入骶前间隙分离至肛提肌平面。分别游离左、右侧盆壁与直肠间隙及前侧与直肠间隙，注意防止前侧前列腺或阴道壁的损伤，裸化至距肿瘤边缘至少2 cm切断直肠。与右侧操作孔行5 cm切口进入腹腔，放置保护套，将腹腔内肠系膜及断端直肠提拉至腹腔外，后距肿瘤上缘10 cm处切断乙状结肠，将钉砧头放置在乙状结肠残端，在切口保护套固定6.5号外科手套保持腹腔压力，经肛门缓慢进入吻合器使其与钉砧头衔接，确认肠管未发生扭转后行吻合操作，吻合无误后冲洗盆腔，置入引流管并加以固定缝合。观察组患者冲洗盆腔后，在腹腔镜下关闭盆底腹膜，采用3-0不可吸收线自盆底侧开始向近端连续缝合盆底腹膜，缝合针距以1.0 cm、边距以0.5 cm较好,否则易导致腹膜关闭不全形成小肠嵌顿及导致腹膜张力过大或撕裂，注意避让重要神经、血管及双侧输尿管，切勿因视野不全将盆腔引流管缝合至盆底腹膜，缝合线两端用Hemolok夹关闭，检查腹腔无异后置入腹腔引流管，拔除套管缝合戳口，术毕[9-10]。

1.2.2观察指标 手术相关指标：失血量、手术时间、排气时间、流质饮食时间、引流管放置时间、引流量、住院时间。术后并发症：肠梗阻、伤口感染、吻合口瘘、腹腔脓肿、吻合口出血[11-12]。

2 结 果

2.12组术后近期疗效比较 观察组失血量、流质饮食时间、术后引流量、住院时间、排气时间与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组手术时间较对照组长，引流管放置时间较对照组短，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组术后近期疗效比较

2.22组术后相关并发症发生情况比较 2组患者术后相关并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。2组均无死亡病例。

表3 2组术后相关并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

随着腹腔镜手术逐渐在消化道肿瘤中的广泛应用，其所具有的创伤小、术后患者肠道功能恢复快、免疫干扰轻、术后活动早、住院时间短及手术并发症少等优点被广大临床医师所认识，尤其是腹腔镜下直肠全系膜切除术，由于腹部创伤较开腹明显减小，极大减轻了患者术后痛苦，同时较传统开腹手术减少了术后并发症和出血量，更体现了腹腔镜下直肠全系膜切除术的优越性。关闭盆底腹膜是腹腔镜下直肠全系膜切除术的标准手术过程,但在长期临床实践中，对腹腔镜直肠全系膜切除术中关闭盆底腹膜与否仍存在争议。有临床医师认为，腹腔镜下关闭盆底腹膜操作较困难，且延长了手术时间，若不能完全缝合，形成的小间隙更易引起小肠嵌顿造成肠粘连、肠梗阻及切口疝等并发症,甚至导致肠穿孔，增加患者痛苦及延长住院时间。但也有部分医师建议腹腔镜下直肠全系膜切除术应关闭盆底腹膜，因术中盆腔腹膜缺损严重形成残腔易形成积液，且无组织填塞而仅靠肉芽组织生长填充太慢,极易造成感染扩散至腹腔，不及时治疗则更易引起相关术后并发症，如盆腔感染、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿及伤口感染等[13-15]。

本研究发现，观察组的手术时间较对照组长，但术后引流管放置时间较对照组短。未见观察组对术后流质饮食时间、排气时间及引流量有影响，也未见观察组术后并发症的发生率与对照组有差异。当然由于统计样本量较小此结果可能存在一定偏差。

在实际操作中，并非所有的患者均能完成盆底腹膜的关闭，需结合患者个体情况综合考虑，对于过度肥胖和肿瘤体积较大的患者，术中在解剖直肠系膜和切除肿瘤后易导致盆底腹膜缺损较大，无法直接缝合或由于张力过大而导致腹膜撕裂。如进行盆底腹膜关闭时术者通过一定的手术经验总结出以下几个要点：(1)在保证直肠全系膜切除术的原则下,尽可能多保留腹膜；(2)缝合针距以1 cm、边距以0.5 cm较好,否则易导致腹膜关闭不全形成小肠嵌顿，以及导致腹膜张力过大或撕裂；(3)术者进行缝合操作时助手应正确调整倒刺线的方向及掌握好缝线的适度张力；(4)注意避让重要神经、血管及双侧输尿管，切勿因视野不全将盆腔引流管缝合至盆底腹膜。

综上所述,是否关闭盆底腹膜对于腹腔镜下直肠全系膜切除术的近期疗效差异不大，但根据本科室长期临床实践，如果选择关闭盆底腹膜时应切实缝合，以防术后缝合处形成小裂隙造成相关术后并发症。