氯普鲁卡因股神经阻滞在膝关节置换术后康复锻炼中的应用

李佳佳，夏瑞强，吴红，李军，马剑锋

温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 麻醉与围术期医学科，浙江 温州 325027

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是骨科用于治疗膝关节炎的一种手术方法，可有效缓解疼痛，重塑膝关节功能，提高患者生活质量。许多患者术后早期出现肌无力和疼痛而严重影响康复锻炼[1]，因此，术后的有效镇痛尤为重要。近来连续股神经阻滞方法在TKA术后镇痛中逐渐发挥优势[2-3]，但可能会长时间影响股四头肌肌力，不利于术后康复锻炼。而仅在康复锻炼前给予适当的短效局麻药阻滞股神经既可减轻锻炼时的活动痛，又可避免连续阻滞造成的肌力下降。氯普鲁卡因作为短效局麻药，起效时间6～10 min，作用维持时间45～60 min，可安全用于神经阻滞，但其能否安全有效地用于TKA术后的康复锻炼尚鲜少研究。本研究选择1%氯普鲁卡因0.2 mL/kg行康复锻炼前的股神经阻滞，旨在探索其对TKA患者术后膝关节康复锻炼的效果，从而评价其安全性及有效性。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年9月至2018年12月在温州医科大学附属第二医院育英儿童医院行单侧TKA术并伴有对侧膝关节炎症状的患者60例，性别不限，年龄65～80岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级I或II级。排除标准：实施过膝关节置换术，吗啡或局麻药过敏史，连续使用镇痛药达2周或以上，消化道溃疡或出血史，周围神经病变，肥胖（BMI≥ 30 kg/m2），血小板计数＜8×109/L，凝血功能障碍，穿刺部位感染，有精神病史，不能理解数字评分量表（numerical rating scale，NRS）者。按随机数字表法分为两组，每组30例，康复锻炼前于股神经置管处分别注射1%注射用盐酸氯普鲁卡因（晋城海斯制药有限公司，批号20180101）0.2 mL/kg（C组）或0.9%氯化钠溶液0.2 mL/kg（NS组）。本研究获得本院伦理委员会审核批准（医疗技术伦审篇2017-09-72号），所有患者均签署知情同意书。

1.2 股神经置管 患者入室后予心电监护，包括脉搏血氧饱和度、无创血压和心电图监测，再予开放静脉，确保静脉畅通。在12 MHz高频线性探头（美国Sonosite公司，型号HFL50/13-6）和神经刺激仪（德国贝朗医疗公司，型号Stimuplex HNS 11）引导下，使用神经刺激套件（德国PAJUNK公司，批号1290）进行穿刺置管。局部浸润麻醉后以平面内技术在距超声探头外侧约0.5 cm处进针，与皮肤成30°～45°刺入，针尖到达股神经附近，开启神经刺激电流至0.5 mA引出股四头肌明显收缩或髌骨上提，后调节电流至0.3 mA仍能引出上述反应，注射0.9%氯化钠溶液10 mL然后置管，置入深度约11 cm，退出穿刺针后将导管妥善固定。注射1%盐酸利多卡因注射液（天津金耀药业有限公司，批号31801291）15 mL，15 min内出现膝关节表面皮肤痛觉或温度觉减弱，则确定置管成功，否则为置管失败予以排除。

1.3 康复锻炼方法 术前对患者实施超声引导下股神经置管，麻醉方式选择L3-4的腰硬联合麻醉。术后48 h拔除膝关节引流管及硬膜外镇痛泵后，开始术肢康复锻炼。病房常规予氟比洛芬酯注射液（北京泰德制药股份有限公司，批号3E028E）100 mg静滴镇痛，每天早上、下午共2次。每位受试者康复锻炼前均予以心电监护，包括脉搏血氧饱和度、无创动脉血压和心电图的监测，后向股神经置管处注射相应药物，10 min后开始指导患者进行康复锻炼（屈曲膝关节和伸展膝关节）。先实施被动运动（由研究人员帮助患者克服恐惧，指导并帮助患者活动患肢），然后再实施主动运动，每天实施3次康复锻炼，间隔时间至少4 h。术后第3、第4天每次阻滞后实施1组运动，每组运动包括主动和被动运动各10个，术后第5、第6天每次阻滞后实施2组运动。

1.4 观察指标

1.4.1 膝关节康复锻炼相关指标的比较：记录2组患者术后第3天（D3）、第4天（D4）、第5天（D5）和第6天（D6）每天第3次锻炼给药前（before）和给药后（after）主动运动时NRS评分和关节活动度（range of motion，ROM）以及术后第7天（D7）主动运动时的NRS评分、ROM、美国膝关节协会（American Knee Society，AKS）评分和患者对康复锻炼的满意度。测量角度使用的标志是股骨大转子、腓骨头近端和外踝[4]。NRS评分：0分为患者感到完全无痛苦；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。AKS评分：术后D7对患者进行AKS评 分。该评分由膝评分和功能评分组成，其中前者是对膝关节的疼痛、活动度、稳定性的评估，而后者是对行走能力、上下楼的能力、行走时是否需要辅助的评估。对康复锻炼的满意度：10分为非常满意，8～9分为满意，6～7分为一般，3～5分为差，0～2分为非常差。

1.4.2 不良反应比较：在康复锻炼期间观察两组患者有无出现肌力下降、恶心、呕吐、烦躁、嗜睡、意识不清等不良反应，以及麻醉后的神经系统相关并发症。1.5 统计学处理方法 用SPSS25.0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s 表示，符合正态分布的资料组间比较采用独立样本t 检验，配对资料采用配对t检验。计数资料用χ2检验比较组间差异。 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较 两组患者性别构成（男/女：NS组8/22，C组9/21）、年龄[NS组（71.4±3.7）岁，C组（71.6±3.9）岁]、BMI[NS组（24.3±2.6）kg/m2， C组（24.8±3.3）kg/m2]、ASA分级（I/II级：NS组8/ 22，C组11/19）以及术肢构成（右侧/左侧：NS组12/18，C组10/20）的比较，差异均无统计学意义 （P＞0.05）。

2.2 术后NRS评分的比较 NS组患者术后D3～D6每天第3次给药前后的NRS评分差异无统计学意义 （P＞0.05）；C组患者术后D3～D6每天第3次给药后的NRS评分比给药前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组患者术后D7的NRS评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 术后ROM的比较 NS组患者术后D3～D6每天第3次给药前后的ROM差异无统计学意义（P＞0.05）；C组患者术后D3～D6每天第3次给药后的ROM比给药前明显增大，差异有统计学意义（P＜0.01）。与NS组患者术后D3～D6每天第3次给药前及术后D7的ROM相比，C组患者术后D6第3次给药前和术后D7的ROM较大，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表1 两组患者术后NRS评分的比较（每组n=30，±s，分）

表2 两组患者术后ROM的比较（每组n=30，±s，°）

2.4 术后康复效果与满意度的比较 与NS组比，C组患者对康复锻炼的满意度较高，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组患者术后D7的AKS评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后AKS评分和康复满意度的比较（每组n=30，±s，分）

2.5 不良反应的比较 C组有2例患者自诉注射药物后出现患肢麻木不适，测肌力较给药前轻度下降，约60 min后肌力恢复正常，不影响患者康复锻炼后的行走等活动。所有患者均未出现恶心、呕吐、烦躁、嗜睡、意识不清等给药后的不良反应、股神经置管处感染及麻醉后的神经系统相关并发症。

3 讨论

氯普鲁卡因是所有局麻药中最安全的短效局麻药，具有起效快、镇痛作用确切、代谢速度快、停药后运动感觉同步恢复且恢复快、毒性反应小等特点。而本研究的术后康复锻炼时间一般不超过1 h，与氯普鲁卡因的作用时间相近，因此我们选择其作为研究药物。临床上推荐用于神经阻滞的浓度为1%～2%，考虑到氯普鲁卡因在本研究中主要用于术后康复锻炼的镇痛，浓度不宜过高，因此本研究采用1%的氯普鲁卡因。

ROM恢复正常是评价TKA手术成功的主要标 准[5]。有研究指出与理疗师一起进行被动锻炼没有明显的好处，术后进行连续主动锻炼的患者较连续被动运动的患者股四头肌肌力恢复更好、膝关节稳定性更好、关节屈曲范围更大[6-7]。因此本研究主要的观察指标是患者术后主动运动时的ROM。大部分研究仅关注TKA术后72 h内的镇痛情况[8-9]。有研究显示TKA术后第5天康复锻炼时仍有中度痛[10]。 这与本研究结果一致，即术后第3天～第6天两组患者的给药前NRS评分虽然逐渐下降，但康复锻炼的疼痛仍达到中度水平，因此本研究重点关注术后 48 h后的镇痛干预。本研究中C组患者给药后NRS评分较给药前显著下降，而NS组患者给药前后的NRS评分无明显差异，这表明1%氯普鲁卡因0.2 mL/kg 用于股神经阻滞可满足康复锻炼时的镇痛要求。术后肌肉痉挛是TKA术后疼痛的主要来源[11]，股神经阻滞可使股四头肌肌肉松弛，防止肌肉痉挛，从而改善膝盖的柔韧性，减轻康复锻炼的疼痛。C组患者给药后ROM较给药前明显增加，且比较两组患者各时点给药前的ROM发现D6、D7给药前的ROM明显大于NS组，表明康复锻炼前予氯普鲁卡因行股神经阻滞可促进患者术后ROM的恢复进度与之前的研究结果相似，股神经阻滞可提高TKA患者术后对康复锻炼的耐受性，缩短患者术后早期达到目标恢复角度的时间[12]，其原因可能是股神经阻滞有利于扩张手术侧血管，改善其血运情况，加快创口愈合。组织损伤可促进细胞因子、趋化因子、前列腺素等炎症介质的释放，而局部麻醉药可减轻与痛觉过敏相关的炎症反应[13]，减少伤害性转入的促炎因子的释放来抑制神经性炎症，减轻术后膝关节水肿，促进ROM的改善[2]。另外，C组患者满意度明显高于NS组，可见氯普鲁卡因行股神经阻滞用于术后早期膝关节康复锻炼可明显增加患者对锻炼的积极性和满意度。本研究中2组患者术后D7的AKS膝评分和功能评分差异无统计学意义，可能是由于患者术后早期关节功能的恢复不受疼痛管理的影响，而有研究发现股神经阻滞患者术后30 d的康复情况明显改善[14]， 本研究未对术后30 d及更远期的膝关节功能进行随访，需要进一步完善。

目前已有研究将0.2%罗哌卡因作为股神经阻滞药物应用于TKA术后的康复锻炼并取得了一定的疗效[15-16]。但连续股神经阻滞可能会长时间影响股四头肌肌力，不仅增加患者跌倒风险，也不利于患者进行早期康复锻炼[17]。本研究中C组2例患者出现肌力下降，康复锻炼结束后肌力基本恢复正常，避免了连续股神经阻滞对股四头肌肌力的长期影响。接下来我们可以设置不同浓度组以探索既不影响肌力又满足镇痛需求的最适浓度。有研究发现股神经置管患者可出现置管相关的短暂菌血症或股神经炎[18]。本研究中股神经置管处定期消毒固定，未出现上述情况。此外，两组患者术后均未出现恶心、呕吐等不良反应或神经系统相关的并发症，反映本研究给药方案具有一定的安全性。本研究还存在许多不足，如样本量较小、没有进行远期随访、未对患者术前的ROM进行测量等，有待进一步完善。

综上所述，对膝关节置换术后的患者每次康复锻炼前通过股神经置管处给于1%氯普鲁卡因 0.2 mL/kg可以达到安全有效的镇痛作用，从而促进患者术后膝关节功能的恢复，提高患者的满意度。