单纯性乳腺黏液癌的超声图像特征分析

冯桂英 陈其青 杨大艳 张 敏 陈 艳 何 珂 谢 琳 景香香

黏液癌是一种罕见的特殊类型乳腺癌，占乳腺癌的2%～3%［1］，当肿瘤中黏液含量≥90%称为单纯性乳腺黏液癌（pure mucinous breast carcinoma，PMBC），根据病灶是否含有微乳头状结构分为无微乳头结构的传统黏液癌（conventional pure mucinous breast carcinoma without micropapillary architecture，cPMBC）和微乳头型黏液癌（mutinouscarcinomas with micropapillary pattern，MUMPC）。PMBC超声多表现为边界平整的椭圆形团块，且缺乏微钙化等典型恶性声像［2］，根据乳腺影像报告数据系统（breast imaging report and data system，BIRADS）分类标准，常判定为3类而误诊。超声评分法是基于BI-RADS分类标准，对病灶各个超声征象进行赋值和评分加权，对乳腺良恶性结节具有较高的诊断价值［3］。本研究总结27例不同临床病理特征PMBC的超声表现，并进行超声评分，以提高超声医师对其认识。

资料与方法

一、临床资料

选取2015年1月至2019年7月我院经手术病理证实的PMBC患者27例，均为女性，年龄28～82岁，平均（49.1±11.7）岁，中位数48.0岁。均为单发病灶，位于右乳19例，左乳8例。其中cPMBC 20例，MUMPC 7例；分子分型：Luminal A型5例，Luminal B型17例，5例未行免疫组化检查；伴淋巴结转移3例，无转移24例；临床分期：IA期4例，ⅡA期17例，ⅡB期6例。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用Supersonic Imagine Aixplorer、GELogiq E 9及迈瑞DC 8等彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率4～15 MHz。患者取仰卧位，对乳腺进行全面扫查，观察病灶形态、方位、边缘、回声、后方回声、周边有无高回声晕、有无微钙化等形态学表现；CDFI观察病灶内部及边缘的血流情况。由两名主治医师在未知病理结果的情况下对声像图进行协商判读。

2.超声评分标准：参考武敬平等［3］报道的乳腺肿块加权积分法对超声图像进行评分加权，其中低回声为0分；形态不规则、边缘模糊、微小分叶均为1分；边缘成角为3分；微钙化为4分；边缘毛刺、后方回声衰减、非平行方位、高回声晕环均为5分。根据Adler半定量法对病灶的血流情况分为4级：0级，无血流信号；Ⅰ级，少量血流；Ⅱ级，中量血流；Ⅲ级，多量血流。血流评分标准：其中Adler 0～Ⅰ级定义为0分，AdlerⅡ～Ⅲ级为1分。

3.乳腺肿块风险分层：根据2013年BI-RADS分类标准进行风险评估，0类：需要进一步影像检查；1类：阴性；2类：良性表现；3类：良性可能性大，恶性比例＜2%；4类：4a类，低度可疑恶性，恶性率2%～≤10%；4b类，中度可疑恶性，恶性率10%～50%；4c类，高度可疑恶性，恶性率＞50%～95%；5类：高度怀疑恶性，恶性率＞95%；6类：活检证实为恶性。

结 果

一、超声诊断结果

27例PMBC的最大径为11～58 mm，平均27.3 mm；所有病灶均为平行方位，23例表现为实性团块状低回声，4例表现为以低回声为主的团块状囊实混合性回声；13例形状不规则，3例边缘模糊，10例微小分叶，5例成角，5例伴微钙化，2例伴导管扩张。见图1。BI-RADS3类8例，其中5例提示纤维腺瘤、1例纤维腺瘤合并液化、1例腺病结节、1例增生结节；BI-RADS 4a类10例，其中1例提示导管内病变、2例炎性包块，其余7例建议进一步检查；BI-RADS 4b、4c及5类分别为2例、1例、6例。

二、不同临床类型PMBC的超声评分

27例PMBC的超声评分为0～9分，中位数2.0分，平均2.3分，其中0分7例，1分6例，2分5例，4分4例，5分4例，9分1例，cPMBC与MUMPC、不同分子分型及临床分期的超声评分多低于5.5分（96.6%），cPMBC血流评分多为1分（60.0%），MUMPC多为0分（71.4%）。不同临床类型PMBC的超声评分见表1。

图1 PMBC声像图

表1不同临床类型PMBC的超声评分

三、cPMBC与MUMPC的超声血流评分

20例cPMBC中，8例超声血流评分0分，12例1分；7例MUMPC中，5例0分，2例1分。见图1。

讨 论

乳腺黏液癌是一种少见的特殊型浸润性乳腺癌，当肿瘤中黏液含量≥90%称为PMBC，cPMBC和MUMPC生物学行为不同，前者表现为低侵略或惰性，一般预后较好，10年无病生存率可达85.7%［4］，后者淋巴结转移率及增殖能力高［5］，预后较差。因此，早期鉴别cPMBC与MUMPC有利于患者获得后续诊治，本研究旨在总结不同临床病理特征PMBC的超声表现特征。

27例PMBC患者中，23例表现为团块状实性低回声，4例表现为团块状实囊混合性回声，与Zhang等［6］报道的多为混合回声及等回声不一致，但囊性成分仍是黏液癌的特点之一［6-7］。PMBC形状多不规则、边缘不规整（其中3例模糊，10例微小分叶，5例成角），但少见微钙化（18.5%），与文献［6-7］报道相似。cPMBC血流评分多为1分（60%），而MUMPC以0分为主（71%），与文献［6］报道的两者多为乏血供不一致。根据以上特征，5例cPMBC与3例MUMPC诊断为BI-RADS 3类，分别提示为纤维腺瘤、增生结节或腺病结节；在BI-RADS4a类病变中，2例内部为囊实混合性回声的cPMBC提示炎性包块，1例因伴导管扩张提示为导管内病变，其余7例仅表现为椭圆形或大分叶状的巨大团块，虽未伴典型恶性声像，超声医师持谨慎的态度提示为4a类。由此可见，单纯根据传统BI-RADS分类来诊断PMBC较依赖于超声医师的经验，具有一定主观性。

武敬平等［3］依据2013年BI-RADS分类系统，参照《中国浅表器官超声检查指南》对乳腺结节的形态、方位、边缘、后方特性、微钙化等进行特异性研究，根据特异性高低对各项恶性征象进行赋值与加权评分，受试者工作特征曲线分析表明该评分法对乳腺良恶性结节具有较高的诊断价值。本研究采用该超声评分法对不同病理类型及不同临床分期的PMBC进行评分，结果显示其超声评分绝大多数低于诊断阈值（5.5分），原因可能是武敬平等［3］研究对象为恶性征象显著的浸润性导管癌为主，而黏液癌仅占1.0%（2/194）。值得注意的是，本研究病灶多以不规则形、微小分叶、成角或微钙化作为评分点，而缺乏非平行方位、毛刺征、后方回声衰减及高回声晕环等恶性声像，原因与其病理特征相关：①PMBC呈膨胀性生长且含有大量黏液，侵略性较低，因此其超声多表现为平行性生长、后方回声无衰减或不伴高回声晕环；②除了5例未行免疫组化检查，其余22例PMBC分子分型均为Luminal型，而此类病灶形状多为不规则形［8］。本研究仅有1例Luminal B型的cPMBC超声评分＞5.5分，其最大径为50 mm且伴淋巴结转移，临床分期较高（ⅡB期），超声表现为不规则且边缘模糊、成角及微钙化的团块，超声评分9分。本研究显示随着临床分期增高（由ⅠA期至ⅡB期），超声评分也随之增高（由1.8分升至2.7分），此外，伴淋巴结转移者超声评分较无转移者高（3.7分vs.2.1分），但由于本研究样本量较少，未行各临床分期及病理类型与超声特征的统计分析，期待未来增大样本量进一步探讨。

本研究PMBC平均年龄（49.1±11.7）岁，中位数48.0岁，与国内报道相似［6］，但低于国外文献［9］报道，原因与我国乳腺癌的高发年龄段为45～55岁相关［10］。因此，中年女性新发的实性或囊实混合性团块，均应引起重视。

综上所述，PMBC超声恶性特征不典型，超声医师应多切面观察病灶的形状及边缘，警惕不规则形、不规整及伴微钙化的团块，提高对其诊断准确率。