改良指固有动脉背侧支皮瓣游离移植修复指端缺损

王凯，巨积辉，金光哲，郭礼平，李亚东

苏州大学附属瑞华医院手外科，江苏 苏州 215104

指端缺损伴有指骨外露，在手外伤中发生率较高，对其修复方法多种多样，效果不一。我院自2006年首先应用游离指固有动脉背侧支皮瓣修复指腹缺损[1]，效果满意，但指固有动脉背侧支细小，吻合难度大，切取时容易损伤等限制了其临床应用。2014年01月～2018年10月，我们采用改良指固有动脉背侧皮支皮瓣，携带一段指固有动脉，游离移植修复指端缺损23例，取得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例23指，男15例15指，女8例8指；年龄17～62岁，平均年龄38岁；损伤指别：示指10例，中指2例，环指4指，小指7例；致伤原因：冲床压伤13例，切割伤9例，热压伤1例；皮肤缺损面积约1.3 cm×0.8 cm～2.3 cm×1.8 cm；皮瓣切取部位均位于中指或环指近节指背；受伤距手术时间1～5 h，平均2.5 h，皮瓣切取范围约1.5 cm×1.0 cm～2.5 cm×2.0 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 手术采用臂丛神经阻滞麻醉，气压止血带下进行。患指常规清创，外露骨质予以锉平，量取皮瓣样布，并在显微镜下寻找、标记指固有动脉、神经及皮下静脉。

1.2.2 皮瓣设计 根据样布于中指或环指近节侧方设计皮瓣，皮瓣关键点：指固有动脉背侧皮支发出点，即近节指固有动脉体表投影中远1/3处，作为皮瓣的蒂部，由此关键点向背侧远端做与指固有动脉成45°夹角的斜线，以此线作为皮瓣的轴线，在此轴线的两侧设计皮瓣。皮瓣设计掌侧不超过指固有动脉体表投影线，背侧不超出对侧中线，远端不超出近指间关节，近端不超出掌指关节。皮瓣切口采用“只”字形切口(如图1虚线所示）。

1.2.3 皮瓣切取 先切开皮瓣背侧缘皮肤，找到指背静脉，分离适当长度指背静脉，结扎无关属支，找到指背神经后，近端游离适当长度后切断指背神经。于深筋膜层分离皮瓣至掌侧指固有动脉神经束，不用特意寻找指动脉背侧皮支，掌侧切开皮瓣，分离至指动脉，保留指动脉往背侧筋膜组织，分离出指固有神经，保留指固有动脉近节中远1/3处1 cm往背侧的筋膜组织，此时仅动静脉相连，放松止血带，观察皮瓣转红后切断蒂部。根据受区血管情况切取1～1.5 cm指固有动脉（如图1，C），结扎切断指背静脉，并于指背静脉近端切除1～1.5 cm指背静脉（如图1，G段），倒置后桥接指固有动脉（如图1，C段）。皮瓣供区取前臂全厚皮片植皮修复。

图1 皮瓣设计切取示意图A.指固有神经B.指固有动脉C.切取的指固有动脉D.指固有动脉背侧支E.指背神经F.指背静脉G.切取的指背静脉Fig.1 Schematic illustration of skin flap designA,Proper digital nerve；B,Proper digital artery；C,Amputated proper digital artery；D,Dorsal branch of proper digital artery；E,Dorsal digital nerve；F,Dorsal digital vein；G,Amputated dorsal digital vein

1.2.4 皮瓣移植 将皮瓣覆盖于受区，并与受区创面简单缝合几针固定，将皮瓣内携带的指固有动脉远端结扎，近端与受区优势侧指固有动脉吻合，动脉口径相差较大时可采用斜口吻合，皮瓣内指背神经与受区指固有神经缝合，皮瓣内指背静脉与受区皮下静脉吻合。

1.2.5 术后处理 患者卧床制动7～10 d、抬高患肢、室温维持在20～25℃、患手予以60 W的灯烤，灯烤距离保持在60～80 cm，预防感染、抗凝、抗痉挛等对症支持治疗。患者术后应禁止吸烟，清淡饮食，保持心情舒畅，大小便通畅。术后2周开始指导患者进行功能锻炼。

2 结果

本组23例23指皮瓣全部成活，其中2例皮瓣术后第2天皮瓣稍肿胀，皮色暗，皮瓣出现散在水泡，经及时换药、拆除蒂部部分缝线、皮瓣切口湿敷，3～5 d后皮瓣转红润，肿胀减退，皮瓣成活。23例患者切口均I期愈合，皮瓣供区植皮均成活。术后随访3～18个月，平均10个月，皮瓣皮色红润，质地柔软，耐磨，无明显色素沉着，皮瓣供区植皮均愈合良好，皮瓣及供区植皮皮色与受区颜色相近，皮瓣两点分辨觉8～14 mm，外形及功能恢复良好。

典型病例

患者男性，56岁，因左手切割伤致示小指缺损、中指离断2小时入院，查体：左示指于甲中部平面、小指于甲根部平面缺损，指骨外露，示指创面大小约2.0 cm×2.0 cm，小指创面大小约1.0 cm×1.0 cm，中指于远指间关节平面大部分离断，仅尺侧0.5 cm皮肤软组织相连，手背尺侧皮肤不规则挫裂，伴少许皮肤缺损。急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行左手清创，改良左环指指固有动脉背侧支皮瓣修复示指创面，环指指背静脉桥接环指桡侧指固有动脉，中指末节再植，小指残端修整，手背皮肤缝合术。术后2周示指皮瓣成活，术后半年随访时，示指皮瓣外形佳，无色素沉着，皮瓣两点辨别觉为12 mm，皮瓣供区植皮无明显瘢痕，皮肤质地均与受区接近，手指屈伸活动良好（图2～11）。

3 讨论

3.1 指固有动脉背侧支解剖学特点

指固有动脉背侧支解剖位置相对恒定，Bene等[2]研究发现，在手指的近中末节恒定的存在指固有动脉背侧支与指背动脉网吻合支，其中较粗的有4支，分别位于手指近节中段和远1/3段，中节的中段和远侧指间关节水平。近节中远1/3段发出背侧支最为恒定和粗大，但其口径一般在0.2 mm左右，吻合难度较大，且切取时容易造成损伤。我们通过携带背侧支发出处约1 cm指固有动脉连同背侧筋膜组织一并切取，术中不用分离指固有动脉背侧支，充分保证皮瓣血供，减少指固有动脉背侧支损伤可能。指固有动脉背侧支皮瓣静脉回流都是采用指背静脉，于静脉蒂部切除1cm长的指背静脉桥接修复切除的指固有动脉，虽然多增加二个吻合口，却大大降低切取难度和吻合难度。

图2 术前伤情 图3皮瓣设计 图4皮瓣切取 图5皮瓣游离 图6术毕修复后情况 图7皮瓣供区植皮修复 图8术后2周皮瓣成活 图9术后半年随访皮瓣外形恢复良好 图10术后半年皮瓣供区植皮恢复良好 图11术后半年随访手指活动良好Fig.2 Preoperative injury condition；Fig.3 Flap design；Fig.4 Flap excision；Fig.5 Flap dissection；Fig.6 Condition after operation；Fig.7 Skin grafting repair of flap donor area；Fig.8 Flap survived 2 weeks after operation；Fig.9 The shape of flap was good in the follow-up half a year after operation；Fig.10 The skin graft in the flap donor area recovered well half a year after the operation；Fig.11 The finger activity was good in the follow-up half a year after operation

3.2 改良的方法及意义

指固有动脉背侧支皮瓣因其解剖位置恒定[3]，切取方便在临床上得到一定应用，但因其穿支口径细小，吻合难度大，切取时容易损伤等限制其应用，金光哲[4]等提出携带0.5cm指固有动脉以降低吻合难度，但仍需细致分离细小的指固有动脉背侧支，术中误损伤是限制皮瓣应用的关键。我们提出采用携带一长段指固有动脉连同背侧筋膜组织一并切取，可明显降低其切取难度，避免指固有动脉背侧支的损伤，指固有动脉口径相对较粗，吻合十分方便，通血快，本组23例皮瓣术毕松止血带后立即通血。同时此皮瓣可作为Flow-through皮瓣[5]应用手指中近节掌侧皮肤缺损，增加其适用范围。李祥军[6]等采用第二趾胫侧血流桥接皮瓣修复伴指动脉缺损手指创面，但需牺牲第二趾优势侧趾固有动脉，对足趾造成一定损伤。我们在指固有动脉切取后，缺损指固有动脉采用指背静脉倒置后桥接修复，血管口径也十分粗大，吻合难度小，吻合通畅性高，对于受区手指血供影响小，并可以在切取皮瓣的同一位置下完成，不会延长过多手术时间。

3.3 优缺点

改良指动脉背侧支皮瓣的优点：（1）供、受区在同一个肢体，邻近创面，一侧肢体的臂丛神经阻滞即可完成手术，且为手指的非功能面，符合以非功能区修复功能区的原则；（2）供血动脉恒定，变异较少，位置表浅，手术切取方便；（3）通过带一段指动脉，增加吻合口径，降低吻合难度，术后无痛觉过敏、患指皮肤温度低等并发症；（4）通过携带指动脉背侧筋膜组织，不分离背侧支，减少背侧支损伤可能；（5）皮瓣携带指背神经，与创面内指固有神经缝合后可恢复手指精细感觉[7]；（6）近节指背皮肤较疏松，皮瓣宽度小于1 cm者可以直接缝合，减少损伤；（7）携带一段指动脉后皮瓣蒂部旋转度明显加大，便于血管吻合[8]。缺点：（1）指背为暴露区，术后会产生一定的手术瘢痕，对外观要求高者适应证受限；（2）需要取一段指背静脉桥接切取的指固有动脉，增加手术时间。（3）皮瓣血管与受区血管口径存在一定偏差，供区尽量选用非优势指固有动脉切取，受区血管尽量选用优势侧指固有动脉吻合，以减小口径偏差，吻合时受区指固有动脉可剪一斜口吻合以减小口径偏差。

3.4 注意事项

（1）先从皮瓣背侧切开分离皮瓣，皮瓣背侧面游离应紧靠伸肌腱腱膜层，直接分离到掌侧血管神经束，掌侧应在血管神经束掌侧进行分离，不需要刻意显露进入皮瓣的皮支，游离的层次都应在同一平面，一般不会损伤到该皮支[9]；(2)皮瓣切取前先探查受区指固有动脉神经及皮下静脉情况，了解血管神经蒂部长度，减少血管蒂部切取长度[10]；(3)显微镜下分离指固有神经，可减少动脉损伤，同时用切取的指背静脉桥接指动脉，减少肢体翻动，在一个体位下完成指固有神经分离及指固有动脉桥接，缩短手术时间；(4)皮瓣设计不超出指固有动脉神经体表投影线，皮瓣供区植皮打包压力要适中，防止血管神经卡压；(5)指固有动脉背侧支皮瓣皮支血管纤细，灌注压力低，可通过皮瓣内指动脉远端与对侧指固有动脉吻合，对皮瓣实行外增压，增加皮瓣血供；(6)皮瓣一般设计在中环指尺侧，因其部位相对隐蔽[11]；(7)受区指固有动脉一般选优势侧指固有动脉吻合，减少吻合口差距[12]。