温胆汤对奥氮平所致代谢综合征患者肠道菌群的影响*

陈健华,于林,黎娟花,吴升伟,刘赟,丁国安

广州医科大学附属脑科医院中医科(广东广州 510370)

代谢综合征是以胰岛素抵抗、中心性肥胖、血脂异常、高血压和高血糖等为主要临床特征的症候群，增加心脑血管疾病的风险[1]。研究发现，精神分裂症患者中代谢综合征的患病率高达40%，是健康人群的2～4倍[2]。奥氮平广泛用于精神分裂症、抑郁症、儿童精神障碍等疾病的治疗[3-4]，是最易引起代谢综合征的抗精神病药物[5-6]。以肠道菌群为介导的物质代谢异常是代谢综合征的一个重要病理机制[7-10]。肠道菌群失调可通过影响宿主能量代谢[11]、机体炎性反应[12]以及作用于神经内分泌系统[13]等引起肥胖、糖尿病、高脂血症、高血压等疾病的发生，而代谢综合征的出现进一步加重肠道菌群失调，形成恶性循环。既往研究表明，代谢综合征的病位证素在脾，“痰湿”为主要的病性证素，贯穿整个代谢综合征发生、发展过程。脾肾不足、痰湿阻滞之证等同于西医的糖脂代谢紊乱。三酰甘油、胆固醇升高是“痰浊”特有的生化指标。温胆汤可化痰祛湿、行气消滞，对代谢综合征有明确的疗效[14-15]，但其内在的疗效机制尚不明确。本研究探讨温胆汤治疗奥氮平所致代谢综合征痰湿内阻证的肠道微生物调节机制，为中药治疗代谢综合征提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019年6月至2020年3月在广州医科大学附属脑科医院中医科住院的符合标准的患者60例。按随机数字表法分为温胆汤组和二甲双胍组，各30例；选择同期健康志愿者30例为正常对照组。3组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，温胆汤组和二甲双胍组病程比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者一般情况比较

1.1.1 纳入标准 (1)诊断标准：①西医符合《国际疾病分类标准(ICD-10)》关于精神分裂症的诊断标准[16]。代谢综合征符合《中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议》中的相关诊断标准[17]。②中医诊断标准：参照《实用中医内科学》第2 版中癫病的诊断标准[18]。符合《国家中医药管理局‘十二五’重点专科协作组癫病诊疗方案》中痰湿内阻证诊断标准[15]；(2)单一使用奥氮平(欧兰宁，江苏豪森药业股份有限公司，国药准字号：H20010799)治疗的患者，已规律使用奥氮平10 mg以上剂量1个月以上；(3)年龄18～60岁；(4)均由患者或其法定监护人签署知情同意书；(5)经本院伦理委员会同意并监督执行。

1.1.2 排除标准 (1)标本留取过程中有明显污染者或DNA 提取不合格者；(2)近1个月内有使用过抗生素、益生菌、益生元、胃肠动力药或胃肠道疾病如腹泻、便秘等；(3)既往胃肠道手术者；(4)有服用药物、感染等影响糖脂代谢功能的各种因素者；(5)重大躯体疾病史者或药物及酒精依赖者；(6)有糖尿病、高脂血症等糖脂代谢异常疾病者或高血压病患者；(7)怀孕或哺乳期。

1.2 治疗方法

1.2.1 二甲双胍组 盐酸二甲双胍片(北京协和药厂，规格 0.25/片，国药准字号：H11020976)治疗，0.5 g/次,2次/d。疗程3个月。

1.2.2 温胆汤组 温胆汤(来源于《三因极一病证方论》)。药物(广州采芝林药业有限公司生产)组成：竹茹10 g、枳实15 g、法半夏15 g、陈皮10 g、茯苓25 g、炙甘草5 g、生姜10 g、大枣10 g。煎煮法：以水600 mL，煎取200 mL。服法：温服，每天1剂。疗程3个月。

1.3 监测和研究指标

1.3.1 血压和肥胖指标 固定上午10：00监测血压。清晨7:00 时采用同一个电子秤及软尺对两组患者肥胖指标[包括腰围、体质指数(BMI)]进行检测。

1.3.2 生化测定 温胆汤组和二甲双胍组分别在治疗前、治疗后1、3个月采集清晨6:00空腹肘静脉血液5 mL，采用Au-5800 全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特公司)对空腹血糖、脂代谢指标(包括三酰甘油、胆固醇、高密度脂蛋白)及安全性指标(血常规、肝肾功能)进行检测。

1.3.3 菌群检测方法 分别采集正常对照组及温胆汤组、二甲双胍组治疗前、治疗后1、3个月的粪便样品，采用无菌三角烧瓶收集，-80℃冻存。进行粪便DNA组提取。PCR扩增条件沿用本课题组前期研究[19]，以16s rRNA V46区域带barcode的通用引物进行PCR扩增，上下游引物分别是GT-515F(5′-GCCAGCMGCCGCGGTAA-3′)、CC-806R(5′-GGACTACHVGGGTWTCTAAT-3′)，根据PCR试剂盒进行相关的实验操作。将待测粪便DNA进行适当稀释后，进行荧光定量 PCR检测肠道菌群中双歧杆菌、肠球菌、肠杆菌、拟杆菌、梭杆菌和乳酸杆菌的拷贝数量；同时以双歧杆菌与肠道杆菌的对数值的比值(B/E值)计算肠道微生物定植能力；B/E值<1提示患者肠道抗定植能力弱，肠道菌群紊乱；B/E值>1，则提示患者肠道抗定植能力强。

1.4 安全分析 实验前后两组患者均进行血常规、肝肾功能、心电图、大便常规等检查，记录试验期间的不良事件。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用2检验；患者治疗前后及组间数据比较采用方差分析；两组间基线数据比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组代谢指标比较 温胆汤组、二甲双胍组治疗前各项代谢指标与正常对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)。治疗前温胆汤组、二甲双胍组各项代谢指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。温胆汤组治疗1个月后，血糖、血脂均有改善(P<0.05)，治疗3个月后改善更明显(P<0.01)；二甲双胍组治疗1个月后空腹血糖下降(P<0.05)，治疗3个月后下降更明显(P<0.01)，同时三酰甘油、胆固醇也有改善(P<0.05)。治疗3个月后，温胆汤组改善三酰甘油、胆固醇较二甲双胍组效果更好(P<0.05)，改善高密度脂蛋白指标更明显(P<0.01)。见表2。

表2 各组治疗前后糖脂代谢指标比较

治疗3个月后，温胆汤组、二甲双胍组均能降低收缩压、舒张压、BMI、腰围(P<0.05)；两组治疗后比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 各组血压、BMI、腰围比较

2.2 肠道菌群及B/E值比较 温胆汤组、二甲双胍组治疗前双歧杆菌属、梭杆菌属、乳酸杆菌属、B/E比值低于正常对照组，肠球菌属、肠杆菌属高于正常对照组(P<0.01)。温胆汤组、二甲双胍组治疗前各菌属及B/E比值差异无统计学意义(P>0.05)。治疗1个月后，温胆汤组、二甲双胍组双歧杆菌属、梭杆菌属、乳酸杆菌、B/E比值均有升高，肠球菌属、肠杆菌属有下降(P<0.05)，治疗3个月后更明显(P<0.01)；治疗3个月后，温胆汤组乳酸杆菌的升高及肠球菌属、肠杆菌的下降较二甲双胍组明显(P<0.01)。见表4。

表4 各组治疗前后肠道菌群拷贝数比较比较 湿粪

2.3 安全分析 实验前后两组患者血常规、肝肾功能、心电图、大便常规等检查未见异常，试验期间无不良事件发生。

3 讨论

最新的研究表示，奥氮平通过5-羟色胺、多巴胺等[20]神经递质、IL-1、IL-6等[21]炎症因子、瘦素、脂联素等[22]内分泌因子增加代谢综合征的风险。代谢综合征患者的过度炎症反应会导致肠道菌群失调、炎性因子水平升高，反过来加重代谢综合征的风险[23]。

代谢综合征在中医学上没有统一的病名，大多数中医学者将其归在肥满、湿阻、消渴、胸痹、眩晕、头痛等中医疾病里。中医认为，代谢综合征的发病与脾的转运功能失衡有关。过食膏脂厚味，影响脾胃的转运功能，易生湿热，导致肥胖，痰浊内生；脾失运化，膏脂转运不利，滞于营中，而成高脂血症，水湿不化，痰湿蕴结，故代谢综合征的基本病机为痰湿内蕴[24-25]。《景岳全书·杂症漠·痰饮》说“无处不到而化为痰者，凡五脏之伤，皆能致之”，“百病多为痰作祟”[25-26]。温胆汤出自孙思邈的《备急千金要方》。主要以清热燥湿、化痰为主。其中法夏、陈皮祛湿化痰，茯苓利湿，竹茹清热，炙甘草健脾补中，合用则可缓解“聚痰生湿”的症候。动物研究显示温胆汤对大鼠的血糖、血脂、肥胖等代谢指标有调节作用[26-28]；临床研究也表明温胆汤对代谢综合征有效果[14-15]。现代药理学研究证实半夏中含有生物碱的有效成分，能降血脂[29]；茯苓中的茯苓多糖具有降血糖和抗脂质过氧化的作用[30]。本研究显示，温胆汤与二甲双胍均可改善奥氮平所致代谢综合征的各项代谢指标的异常，温胆汤改善各项代谢指标更明显及全面，随着治疗时间的延长，改善血脂紊乱优势更突出。现代西医对代谢综合征的治疗主要以对症治疗为主，其治疗方案组成难以简化，还会日趋复杂。中医在整体观念下的辨证论治，治病求本，给患者服用特定中药制剂，一定程度上达到个体化治疗的目的。

国外研究显示，肠道菌群及代谢产物可通过炎症和氧化应激对血压产生影响[31]。肠道菌群失调与糖尿病、高血压的发生有联系[9-10，31]。高脂饮食喂养的大鼠可出现血脂代谢异常，同时肠道菌群中双歧杆菌、乳杆菌、肠球菌、肠杆菌和拟杆菌等数量发生变化[7]。本研究显示，治疗前温胆汤组、二甲双胍组双歧杆菌属、梭杆菌属、乳酸杆菌属低于正常对照组，肠球菌属、肠杆菌属高于正常对照组，可以推测奥氮平所致代谢综合征患者存在肠道菌群失衡，与国内外研究[7-10]一致。

已有研究表明单味中药或中药提取物、中药复方均能通过改变菌群结构，增加优势菌的数量，抑制致病菌的生长，从而改善代谢紊乱[32-35]。本研究显示：治疗后温胆汤组、二甲双胍组双歧杆菌属、梭杆菌属、乳酸杆菌均有升高，肠球菌属、肠杆菌属有下降；温胆汤组乳酸杆菌的升高较二甲双胍组明显，肠球菌属、肠杆菌下降较二甲双胍组明显。提示温胆汤可能通过调节肠道菌群平衡起到改善代谢综合征的各项代谢指标异常。在调节肠道菌群平衡方面，温胆汤较二甲双胍更全面，更有优势，非常适合代谢综合征患病率高、但依从性不佳的精神病患者。

本研究样本量较少，研究时间只有3个月，一些与代谢综合征相关的炎症指标、内分泌指标没有进行追踪检测，一定程度上影响了对代谢综合征机制及作用原理的了解。已有研究显示：ANKKl rsl800497基因多态性会增加奥氮平所致的肥胖和高血糖风险[36-37]；流行病实验证明脂联素基因的突变增加代谢综合征的患病风险；也有研究显示温胆汤可以降低肥胖痰湿证大鼠脂肪总DNA甲基化水平[38]。下一步将扩大样本量，延长观察时间及指标检测范围，结合分子生物学、表观遗传学等方面进行研究，可以更深入、准确地找到代谢综合征的发病机制和药物作用的机制，明确治疗靶点，为代谢综合征的早期诊断、预防、治疗提供指导和帮助。