关节镜辅助可折断螺钉治疗MasonⅡ型桡骨头骨折22例

王明新，汪 茜，宋立琨，张浩冲，邢更彦

桡骨头骨折是肘关节常见的关节内骨折，成人多见，非手术治疗效果欠佳，常合并关节僵直、关节不稳、软骨损伤等并发症[1]。随着临床对肘关节功能的重视和内固定材料的进步，对成人MasonⅡ型桡骨头骨折手术治疗成为共识。我科于2013-06至2019-10应用关节镜辅助撬拨，可折断螺钉固定治疗成人Mason Ⅱ型桡骨头骨折22例，疗效显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料 22例中男15例，女7例，年龄20～65岁，平均32.5岁。致伤原因：坠落伤1例，摔伤17例，交通事故伤4例。患者均为急性损伤，平均就诊时间3.2 d(1-14 d)。所有骨折均经X线及CT检查证实并进行临床分型。

1.2 手术固定材料 骨折固定使用钛合金可折断螺钉，尾端带有可折断延长杆。采用锥形设计，尾部无头，直径2.0 mm，尖端直径1.4 mm，能对骨折端产生加压作用。

1.3 手术方法 术前评估患者肘关节活动度、疼痛及骨折影像学特点，所有病例均由同一术者手术。患者侧卧位，患肘置于外展架上，肘关节屈曲90°，前臂下垂。后方入路置入关节镜，清理血肿，旋转肘关节，显露肱桡关节，探查显露桡骨头骨折端。使用探钩撬拨复位骨折端，使用测深尺测量桡骨头直径，选择合适规格可折断钉，以免螺钉过长尖端或尾端暴露于关节内损伤关节软骨。另行肘关节外侧入路，清理肱桡关节外侧间室，显露桡骨头外侧面，旋转肘关节，选择合适方向，在环状软骨中心为进钉点，垂直于环状软骨面及骨折线，钻入可折断钉，使其螺纹部完全埋入软骨面。使用挡板抵住螺钉可折断部折断螺钉，避免应力传导造成骨折移位。探查螺钉尾部刚好位于环状软骨面下方1～2 mm。活动肘关节，评估骨折复位固定情况(图1)。

图1 骨折固定镜下资料

1.4 术后处理和评估 所有患者术后第二天开始按照规范的康复计划表进行肘关节主、被动功能锻炼，患肘使用肩肘带悬吊保护2周。术后1、4、12、24周摄肘关节正侧位X线片，观察骨折愈合情况。临床随访包括肘关节屈伸、旋转活动度的测量，对比术前术后Broberg和Morrey肘关节功能评分[2]。

1.5 统计学处理 所有定量数据采用秩和检验，使用SPSS13.0软件包对数据进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后一般情况 术后切口均一期愈合，无切口感染，神经损伤等并发症，骨折均达解剖复位(图2)。全部病例平均随访13.5个月(6～36个月)。骨折平均愈合时间12周(10～14周)，无骨不连、关节僵直、内固定松动和肘关节不稳等并发症。

图2 患者术前术后影像学资料

2.2 手术前后功能指标比较 Broberg和Morrey肘关节功能评分，术后末次随访高于术前，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。其中优18例，良3例，可1例，优良率为95.4%。

表1 Mason Ⅱ型桡骨头骨折患者术前与术后半年Broberg和Morrey肘关节功能评分 (分；

末次随访伤侧肘关节屈伸范围135.2°±7.6°，健侧肘关节屈伸范围140.0°±6.5°；前臂旋转范围伤侧为140.4°±5.3°，健侧为142.3°±4.5°。双侧对比无统计学差异。

3 讨 论

桡骨头骨折好发于成人，是常见的肘关节关节内骨折。Mason[3]依据骨折移位程度的不同，将桡骨头骨折分为Ⅳ型。MasonII型桡骨头骨折的治疗方法较多，既往传统手法复位外固定及开放手术内固定均有满意疗效的报道[4]。

该型骨折属关节内骨折，非手术治疗很难达到解剖复位，同时长期外固定会导致关节囊的挛缩和关节的僵直，因此，手术治疗该型骨折逐渐成为共识。Nietschke等[1]报道了70例非手术治疗失败导致后续手术治疗的桡骨头骨折病例，认为桡骨头骨折非手术治疗效果欠佳，容易导致关节僵直、软骨损伤、关节不稳等问题，关节镜下松解能够获得较好疗效。Mason Ⅱ型骨折的固定方法有许多种，包括可吸收钉、金属螺钉、克氏针、微型解剖钢板等[5，6]。尽管上述方法均可取得较好疗效，但仍各有缺点，其中克氏针不能完全埋入关节面，容易松动滑脱，固定不牢，阻碍肘关节活动；金属螺钉虽较克氏针稳定，但其直径较粗，尾端较大，无法完全埋入关节面，易损伤关节软骨，引起关节囊增厚及创伤性关节炎等[7]；而微型钢板则对软组织损伤较大，术中受“安全区”的限制，且需二次手术取出内固定物，再次造成关节周围组织损伤，增加患者手术痛苦和费用[8]。可吸收钉固定强度差，骨内吸收时间较长。

近年来，有学者报道关节镜辅助治疗桡骨头骨折取得满意效果[9,10]。相比于切开手术，关节镜下辅助复位内固定手术，具有微创、视野清晰、住院时间短、术中无需透视、术后痛苦小等优点[11]。Hodax等[12]通过对尸体的解剖研究认为，通过前内侧入路和前外侧入路，肘关节镜可以获得220°的桡骨头观察视野。本研究在关节镜直视下，有助于观察骨折情况以及复位后关节面的平整度。通过桡骨头的旋转可以获得更大的视野和安全的进针入路，术中应尽量使可折断钉垂直于骨折线，增加固定强度。

本组所用可折断钉直径较小，有利于小块关节内骨折的固定，钉尾可埋于关节软骨面下，避免了对关节软骨的过度破坏，不影响关节的旋转活动，不受“安全区”的限制[13]。钛合金材质的良好组织相容性也避免了二次手术带来的额外损伤。术前可根据CT测量桡骨头直径，结合术中测量结果，选择合适规格螺钉，避免螺钉过长穿出对侧软骨面，影响关节活动。

本研究所用关节镜辅助手术可避免对骨折周围血运的破坏及切开手术周围软组织的瘢痕和挛缩，术后患者痛苦小，有利于早期主动功能锻炼，肘关节功能恢复满意[14]。术中前外侧入路操作时应注意桡神经的保护，避免医源性神经损伤。

综上所述, 关节镜辅助撬拨复位，可折断螺钉固定治疗成人Mason Ⅱ型桡骨头骨折，组织损伤小，固定牢固，并发症少，手术安全可靠，肘关节功能恢复良好。但该方法对设备和技术有一定要求，需要较长的学习曲线，适用于有经验的医师。