早期胃癌内镜黏膜下剥离术后出血的危险因素分析

蔡培,张妮娜,李雯,刘风,姜金鹏

胃癌是全世界最常见的癌症之一，每年约有87万新发病例和65万死亡病例[1]。早期胃癌(early gastric cancer，EGC)是指局限于黏膜或黏膜下层的胃癌，无论是否存在局部淋巴结转移[2]。过去胃癌的标准治疗方法是手术切除，但有研究报道，EGC在黏膜内和黏膜下的淋巴结转移率分别为3%和20%，因此这些患者不适合开放手术切除治疗[3-4]。随着现有器械的进步和临床经验的积累，内镜治疗逐渐增多，有证据表明，无淋巴转移的EGC患者进行内镜黏膜下剥离术(ESD)与开放手术治疗效果相似[5]。此外，由于生活质量的提高和对慢性病更好的治疗延长了预期寿命，许多患者有一种或多种慢性病，对于共病患者，ESD是一种替代方法，由于其侵袭性小降低了开放手术带来的风险[6-7]。近年研究表明，高危患者与低危患者在进行ESD治疗后，其并发症发生率无明显差异，因此，ESD可能是合并症患者一种较好的替代治疗选择[8]。现分析EGC行ESD术后出血并发症的可能影响因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年3月—2019年8月南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科收治早期胃癌且行ESD患者80例为研究对象，男53例，女27例，年龄39～71(53.49±11.28)岁。发生术后出血5例(6.25%，出血组)，术后未出血75例(93.75%，未出血组)。 2组患者临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①经胃肠镜下活组织检查且病理组织切片确诊为早期胃癌；②患者凝血功能正常；③术前7 d未进行抗血小板治疗；④所选患者有完整的临床资料。(2)排除标准：①妊娠、哺乳期女性；②伴严重心、脑、肺、肾等重要器官功能障碍。

1.3 手术方法 内镜黏膜下剥离术：患者采用气管内插管全身麻醉，通过GIF Q260Z型胃肠镜(日本奥林巴斯公司生产)找到病变组织，并对其进行环周标记，标记点位于病变部位外侧约5 mm，再使用GIF Q260J型治疗胃肠镜在病变部位行黏膜下注射靛胭脂5 ml+肾上腺素2 mg+氯化钠注射液500 ml的混合液；观察抬举征，使病变部位与肌层分离；沿标记点外侧对病变进行剥离，剥离过程中随时止血。病变黏膜完整剥离后对创面显露的血管用止血钳烧灼，避免出现迟发性出血，并将切除的标本进行病理检查。

2 结 果

2.1 2组临床资料比较 2组性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、高血脂、心脏病等疾病史、阿司匹林和二甲双胍服药史、肿瘤家族史比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但氯吡格雷服药史2组比较，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 早期胃癌患者术后出血组与

2.2 术后出血组与未出血组镜下及术后病理特征比较 2组患者是否为多发病变、病变部位和形态、切缘干净度、术后病理、浸润深度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但2组病变大小比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 早期胃癌患者术后出血组与术后

2.3 早期胃癌术后出血影响因素的Logistic回归分析 以是否发生术后出血为因变量(否=0，是=1)，以单因素分析有意义的变量为自变量进行Logistic回归分析，结果显示，有氯吡格雷服药史和病变大小≥2 cm是早期胃癌患者发生术后出血的独立危险因素，见表3。

表3 早期胃癌术后出血影响因素的Logistic回归分析

2.4 早期胃癌患者术后出血相关因素的生存分析 早期胃癌患者行内镜黏膜下剥离术后出血均<10 d，其中有2例(40.00%)患者出血发生在术后1 d内。对患者有无氯吡格雷服药史和主要病变大小进行分组，对其与术后出血进行Log-rank检验，结果显示，具有氯吡格雷服药史的早期胃癌患者行内镜黏膜下剥离x术后，其出血风险显著高于无氯吡格雷服药史的患者(χ2=13.783，P=0.000)；病变大小≥2 cm患者高于<2 cm患者(χ2=24.721，P=0.000)。

3 讨 论

胃癌患者死亡率在2018年我国恶性肿瘤死亡率中排第二位，传统治疗方法有靶向药物治疗、手术切除、放疗或化疗[9-10]。然而胃癌术后复发转移是目前胃癌治疗的重要难题，成为了胃癌患者死亡的主要原因[11]。经证实，具有扩散和转移能力的循环肿瘤细胞是癌症复发的主要预后标志物，即使患者接受了肿瘤的完全切除，循环肿瘤细胞也会从肿瘤中脱落进入循环系统或淋巴系统，从而导致癌症的复发和转移[12]。因此，寻找一种在胃癌早期有效的治疗方法对提高胃癌患者生存率具有重要意义。ESD是近年来消化内镜发展最快的技术之一[13]，但该手术产生的术后出血可导致患者生存率降低，即使在手术过程中已充分止血，由于其伤口创面较大，也可能引起患者发生术后迟发性出血[14]。有研究对早期胃癌患者术后出血因素进行Meta分析，发现早期胃癌患者进行ESD术后出血率为5.1%[15]，本研究纳入的80例早期胃癌患者进行ESD手术，其术后出血率为6.25%，与上述Meta分析结果相一致。

有研究显示，早期胃癌患者在行ESD术后是否发生出血与性别和年龄无关，表明性别和年龄不是引起患者术后出血的原因之一[16-18]。在本研究中，对比术后出血组与未出血组发现，2组患者在性别和年龄上无显著性差异，与国内外众多研究结果相一致。

对本研究80例患者的基本信息、临床病理特征和术后情况进行统计分析，发现吸烟、饮酒、高血压病史、糖尿病病史、高血脂病史、心脏病病史、肿瘤家族史、阿司匹林服药史在术后出血组和未出血组之间比较均无显著性差异，而氯吡格雷服药史差异有统计学意义，表明吸烟、饮酒和相关疾病史与早期胃癌患者行ESD术后出血无相关性，以上因素并不会导致患者术后出血风险增加，而抗血栓药物治疗可能是导致早期胃癌患者行ESD术后出血的原因之一。同时也有国外的研究报道显示，抗血栓药物治疗为早期胃癌患者ESD术后出血的独立危险因素[19-20]。在本研究中，阿司匹林和氯吡格雷同为抗血栓治疗药物，但只有氯吡格雷服药史在2组间差异有统计学意义，且长期服用氯吡格雷可导致早期胃癌患者ESD术后出血的风险增加。其原因可能是由于2种药物服用剂量的差异所引起，国外有研究报道，低剂量的阿司匹林不会增加早期胃癌患者术后出血的风险[21]。另外也可能是由于本研究收纳的样本量有限所致。临床病理特征与术后出血之间的关系是目前各类研究探讨的热点。有研究显示，多发病变及病变大小≥2 cm在手术过程中造成较大的创面，从而引起术后出血的几率增加[22-23]。本研究结果显示，病变大小≥2 cm在术后出血组与未出血组之间分布存在显著性差异，且病变大小≥2 cm是早期胃癌患者ESD术后出血的独立危险因素，病变大小≥2 cm可导致术后出血风险显著增加，因此，对于病变大小≥2 cm的患者应予以重点关注。

综上所述，出血作为早期胃癌患者ESD术后的严重并发症之一，应予以重点关注。有氯吡格雷服药史和病变大小≥2 cm与早期胃癌患者行ESD术后出血密切相关，术后应重点关注此类患者的康复情况，保障患者的生命安全。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

蔡培：提出研究思路，研究选题，论文撰写，论文审核修改；张妮娜：设计研究方案，统计分析，研究流程，辅助论文修改；李雯：提出研究思路，论文修改；刘风、姜金鹏：实施研究过程，资料收集整理，辅助论文修改