新辅助内分泌治疗对前列腺癌根治术疗效的影响研究

（昆明医科大学，云南昆明市，650500） 冯春丽 周建于 段文越 黎华丽

（武警云南总队医院，云南昆明市，650111） 赵燕香

男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤是前列腺癌，占全球癌症发病第5位。前列腺癌重要的肿瘤标记物是PSA，作为单一检测指标，与直肠指诊、TRUS（经直肠超声）比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率[1]。新辅助内分泌治疗可将部分高危或局部晚期不可手术患者转化为可手术状态，可降低前列腺癌患者的切缘阳性率，其总生存期与可手术者相当，且疗程6～8个月较3个月降低切缘阳性率更为显著[2]。本文选取昆明市某三甲医院2017-2018年的患者数据进行回顾性分析，探索3个月的新辅助内分泌治疗对前列腺癌患者的获益。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集到2017年至2018年该三甲医院行根治术且具有完整数据的前列腺癌患者共89例，患者年龄54～81岁，所有患者术前均行经直肠超声引导下前列腺12点系统穿刺确诊前列腺癌，并获得明确的Gleason评分。

1.2 分组

研究对象根据治疗方法不同分为实验组和对照组，在患者基线条件相似的情况下，纳入实验组的具体标准：（1）患者术前均行经直肠超声引导下前列腺12点系统穿刺确诊前列腺癌，并获得明确的Gleason评分；（2）采取了3个月新辅助的治疗方案，具体治疗方案均为CAB，即最大雄激素阻断治疗；（3）有具体的新辅助内分泌治疗前后的PSA数据。实验组Gleason评分7分的14例，8分的2例，9分的6例。新辅助内分泌治疗前列腺特异性抗原（PSA）13.53～100ng/ml，平均 35.92ng/ml。MRI等影像学检查及产次病检结果报告：新辅助内分泌治疗前3例侵犯膀胱颈，7例侵犯精囊，2例侵犯尿道残端。经MRI等影像学检查及穿刺病检结果严格评估，T1期（影像学未扪及，穿刺证实肿瘤）有5例，T2期（肿瘤在前列腺内）有8例，T3期（肿瘤侵犯到前列腺包膜外或精囊）有5例，T4期（肿瘤侵犯到精囊外的其他相邻组织结构）有4例。术前骨扫描结果显示无骨转移患者有12例。根据临床分析得到有4例局限性的前列腺癌患者（T1-2N0M0），有7例局部晚期的前列腺癌患者（T3-4N0M0），有11例晚期的前列腺癌患者（M+）。实验组的22例患者均获随访，12例患者术后3个月内昼夜控尿良好，10例患者术后3个月反馈尿控不好，运动漏尿，其中1例有轻微尿痛。

纳入对照组的具体标准：（1）患者术前均行经直肠超声引导前列腺12点系统穿刺确诊前列腺癌，并获得明确的Gleason评分；（2）未采取新辅助治疗；（3）有具体的根治术前后的PSA数据。对照组Gleason评分7分的12例，8分的10例，9分的18例。术前前列腺特异性抗原（PSA）10.72～100ng/ml，平均35.65ng/ml。根据临床分析得到有8例局限性的前列腺癌患者（T1-2N0M0），有13例局部晚期的前列腺癌患者（T3-4N0M0），有19例晚期的前列腺癌患者（M+）。

对照组的40例患者均获随访，37例患者术后三个月内昼夜控尿良好，3例患者术后3个月反馈尿控不满意，运动漏尿。

1.3 材料

醋酸戈舍瑞林缓释植入剂，商品名：诺雷得，活性成分：醋酸戈舍瑞林，每支含醋酸戈舍瑞林（相当于3.6ml戈舍瑞林），每28d注射一次。

比卡鲁胺片，商品名：康士得，活性成分：比卡鲁胺，每片含比卡鲁胺50毫克。每天一片。

1.4 治疗方法

1.4.1 新辅助内分泌治疗

22例患者均行三个月的新辅助内分泌治疗（最大限度雄激素阻断治疗），具体治疗方案：抗雄激素药物比卡鲁胺50mg，口服，每日一次，联合LHRH（促黄体激素释放激素）类似物戈舍瑞林3.6mg，腹前壁皮下注射，每28d一次。

1.4.2 前列腺癌根治术治疗

新辅助内分泌治疗后，行前列腺癌根治术，根治术后惯例送病理科做组织检查以判断是否切缘阳性。临床局限性前列腺癌最有效的治疗方法之一是前列腺癌根治性切除术。并且手术标本病例的检测能指导更加精确的病例分期。与观察等待相比，根治性前列腺切除术能显著减少局部进展和远处转移，提高肿瘤特性性生存率和总体生存率。对于身体状况良好，没有明显的手术禁忌并且预期寿命不短于10年的患者，可以考虑行根治术治疗。

1.5 研究终点

主要终点：组间切缘阳性的比较、术后PSA值的比较，不同时段PSA值的比较；次要终点：分期后切缘阳性的比较。

2 统计学分析

数据经SPSS 22.0统计软件分析，实验组和对照组比较采用卡方和t检验的统计分析方法进行分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 患者一般情况比较

实验组与对照组的年龄，PSA两项指标间无统计学差异（P＞0.05），见表1。

以上采用t检验结果显示，年龄和诊断PSA在两组间差异均无统计学意(P＞0.05)。

3.2 切缘阳性、各个时段PSA及术后3个月PSA的比较

实验组与对照组的切缘阳性表现出明显的差异（P＜0.05），实验组与对照组术后三个月的PSA值表现出显著的差异（P＜0.05）。见表2。实验组新辅助内分泌治疗前，新辅助内分泌治疗后，手术后的PSA值有显著变化（P＜0.05），见表3。

表1 实验组与对照组基线特征

表2 实验组与对照组切缘阳性及术后三个月PSA的比较

表3 实验组新辅助内分泌治疗前，新辅助内分泌治疗后，手术后的PSA值比较

以上采用卡方检验结果显示，切缘是否阳性在两组间差异有统计学意（P＜0.05），术后三个月的PSA值在两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

以上采用配对t检验结果显示，不同时间点间的差异均有统计学意义(P＜0.05)。

3.3 分期以后的切缘阳性率比较

实验组的22例病例均行前列腺癌根治术，术后病理标本发现有12例切缘阳性，总体切缘阳性率为54.54%。4例局限期的患者有1例切缘阳性，局限期切缘阳性率为25%；7例局晚期的患者有4例切缘阳性，局晚期患者切缘阳性率为57.14%；11例晚期的患者有7例切缘阳性，晚期患者切缘阳性率为63.64%。

2017年-2018年在该三甲医院行前列腺癌根治术的89例患者当中有54例患者有切缘阳性，总体切缘阳性率为60.67%；42例局限期患者中有23例切缘阳性，切缘阳性率为54.76%；21例局晚期患者当中有10例切缘阳性，切缘阳性率为47.62%；26例晚期患者中有21例切缘阳性，切缘阳性率为80.77%。（如图1所示）

图1 实验组及所有患者的切缘阳性率对比

4 讨论

近几年许多研究表明，采取新辅助内分泌治疗不仅可使前列腺体积减小，临床分期降低，切缘情况获得改善，使不少患者获得手术治愈的机会。虽然新辅助内分泌治疗已经被广泛应用，但由于缺乏明确的证据证明新辅助内分泌治疗对前列腺癌患者的存活有益，在临床上仍存在争议。

本研究发现实验组与对照组术后三个月的PSA值有统计学差异，分析其原因可能是实验组在术前对患者进行了新辅助治疗缩小病灶利于手术的进行，新辅助治疗对患者术后PSA的控制获益更大。这与米悦[3]等和高强等[4]研究结果相符，在新辅助内分泌治疗后能够降低前列腺的体积，能够降低PSA的数值。但对于患者的最终生存获益仍需要前瞻性随机对照研究进一步阐明。

实验组中新辅助内分泌治疗前后的PSA值变化是有统计学差异的，对于不能进行手术的患者而言能够降低PSA的数值，患者的病情就可能得到缓解；同时伍宏亮等[5]通过临床研究发现不能手术治疗的患者通过新辅助内分泌治疗缩小病灶后，为以往观念上不能进行手术的病人创造了手术的机会，增加患者的获益。

通过实验组与对照组的比较发现，三个月新辅助内分泌治疗对患者术后切缘阳性有所改善。用了三个月新辅助内分泌治疗的局限期患者比未用新辅助治疗的患者切缘阳性率显著降低；降低了32.89%；对于晚期患者也有明显的改善，切缘阳性率降低了16.36%；对于所有分期的患者总体的切缘阳性率是有降低的，降低了6.65%。三个月的新辅助内分泌治疗且行根治术的治疗方案无论对于局限期、局晚期还是晚期的患者切缘阳性均有获益。对于局限期的患者尤为明显。这与齐浩[6]的临床研究结果相符，而刘绪忠等[7]的临床研究结果不符，其原因可能是刘绪忠等人的研究对象均为临床T4期前列腺癌的患者，而本研究针对的是所有临床分期的患者，同时切缘阳性率还与手术实施者的操作水平有着密不可分的关系，并且本研究结果显示对于局限期的患者行三个月的新辅助内分泌治疗对于切缘阳性有明显获益。