新型冠状病毒肺炎患者多次RT-PCR检测结果均阴性1例报道 *

曾 雨，梁 俊，程小会，吴建国

(奉节县人民医院感染科，重庆 404600)

2020年，一种新发现的新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染引起的急性呼吸道传染病新型冠状病毒肺炎(COVID-19)在全球暴发流行。本院作为重庆市收治COVID-19患者的定点医院，现将1例有明确的流行病学史，临床症状及影像学表现高度典型，多次RT-PCR检测结果均阴性，但据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》(湖北省标准)可临床诊断为COVID-19，根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(第七版)》可确诊为COVID-19(普通型)的特殊病例予以报道，旨在增强对SARS-CoV-2感染的认识，并分析多次RT-PCR检测结果均阴性的原因，呼吸医务人员理性认识核酸检测，正确认识病史、体征、实验室检查、影像学及病原学在诊治过程中的重要性。

1 临床资料

1.1病例介绍 患者，女，32岁，长期居住于武汉市洪山区；2020-01-23 上午从武汉市洪山区出发自驾车回奉节，随行人员还包括丈夫(2020-02-01确诊为COVID-19患者)、婆婆(2020-02-13确诊为COVID-19患者)、公公(2020-02-13确诊为COVID-19患者)、儿子(2020-02-11确诊为COVID-19患者)，居住在父母家(继父及母亲均于2020-02-11确诊为COVID-19患者)。2020-01-24患者与哥哥、嫂嫂(分别于2020-02-01、2020-02-12确诊为COVID-19患者)聚餐。因“咳嗽2 d”于2020-02-03入本院，主要表现为阵发性咳嗽，偶少量白脓痰，咳嗽剧烈时胸痛，无发热、畏寒，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无鼻塞、流涕，无咽痛，无胸闷、乏力，无气促、呼吸困难，无腹痛、腹泻。血常规未见明显异常；呼吸道病毒五项均阴性；病毒血清学试验(流感病毒A型、B型IgM抗体)均阴性。胸部CT(图1)：双肺胸膜下较多片絮状浅淡模糊影，考虑感染性病变，病毒性？既往史无特殊。入院查体：体温37.7 ℃，脉搏100次/分，呼吸21次/分，血压130/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚，精神差。皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑、皮疹。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。颈软。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率100次/分，心律齐，心前区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征(-)，肝脾未扪及肿大，肝肾区无明显叩击痛，肠鸣音正常。四肢肌张力正常，双下肢不肿，生理反射存在，克、巴、布氏征阴性。

1.2辅助检查

1.2.1影像学检查

A.(2020-02-03)胸部CT：双肺胸膜下较多片絮状浅淡模糊影，考虑感染性病变，病毒性？B.(2020-02-06)胸部CT：双肺胸膜下较多片絮状浅淡模糊影，对比2020-02-03片：病灶变化不明显。C.(2020-02-09)胸部CT：对比2020-02-06片，双肺病灶略有增多。D.(2020-02-12)胸部CT：对比2020-02-09片，双肺部分病灶较前稍有减少。E.(2020-02-15)胸部CT：对比2020-02-12片，双肺病灶较前减少。F.(2020-02-18)胸部CT：对比2020-02-15片，双肺下叶病灶变化不明显。

1.2.2实验室检查 入院后血常规及肝肾功能、电解质、心肌酶未见明显异常。住院期间监测血常规提示淋巴细胞进行性下降。见表1。

1.2.3病原学检查 患者入院后由于高度疑似SARS-CoV-2感染，连续多次多类型标本进行了RT-PCR检测，具体结果见表2。血清特异性抗体检测结果见表3。

表1 住院期间实验室检测结果

表2 核酸检测结果

表3 血清特异性抗体结果

1.3诊疗经过 患者入院(2020-02-03)根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》[2]，诊断为COVID-19疑似病例。入住本院感染科隔离病房，单间隔离，医护人员3级防护进行护理医疗操作，予以利巴韦林注射液0.5 g静脉滴注，每天1次；重组人干扰素α1b 50 μg雾化吸入，每天2次；炎琥宁注射液240 mg静脉滴注，每天1次；磷酸奥司他韦胶囊75 mg口服，每天2次；头孢美唑2 g静脉滴注，每天2次；盐酸氨溴索30 mg静脉滴注，每天1次。2020-02-04患者咳嗽较前好转，痰液及咽拭子SARS-CoV-2核酸检测阳性可疑，停用奥司他韦，加用阿比多尔颗粒0.2 g，口服，每天3次。2020-02-09患者无咳嗽，复查胸部CT：对比2020-02-06胸部CT片，双肺病灶略有增多，故调整为莫西沙星氯化钠注射液 0.4 g 静脉滴注，每天1次，并加用洛匹那韦/利托那韦片 2片口服，每天2次。2020-02-12患者出现恶心及上腹部不适，加用雷贝拉唑钠肠溶片 20 mg口服，每天1次，以及中药治疗(清肺排毒汤)。2020-02-15患者复查胸部CT：对比2020-02-12胸部CT片，双肺病灶较前减少，请随诊复查。2020-02-16患者无发热、咳嗽等症状，复查胸部CT双肺病灶较前减少，多次查SARS-CoV-2检测均阴性，经院内专家组会诊后，予以解除住院隔离。

2020-02-18病情好转出院。出院后第2、4周复查血常规、C反应蛋白、胸部CT双肺下叶病灶基本吸收，SARS-CoV-2核酸检测均阴性。

2 讨 论

患者既往长期居住于武汉市洪山区，于重庆奉节探亲过程中发病，其丈夫、儿子等8位密切接触者均为SARS-CoV-2感染确诊患者；入院时根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》，COVID-19疑似病例诊断标准[2]：(1)患者发病前14 d有武汉地区旅居史，有聚集性发病史；(2)临床表现有干咳症状；(3)发病早期白细胞总数及淋巴细胞计数正常；(4)具有COVID-19影像学特征。有流行病学史任意2条及临床表现中任意3条诊断为COVID-19疑似病例。该例患者符合上述诊断标准，但核酸检测回示可疑阳性(仅单个靶标阳性)，此后多次采取多部位(鼻咽拭子、痰液、尿液、粪便、血清、肛拭子)标本行核酸检测均阴性，根据《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案(第三版)》实验室确认病例阳性标准[1]，核酸检测结果不能确认为阳性。根据2020年2月8日发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》中“湖北省临床诊断病例标准”[3]：该患者符合COVID-19疑似病例标准，且具有肺炎影像学特征，符合湖北省临床诊断病例标准，但因本县隶属重庆市，不适用于该标准；考虑患者为湖北近期来奉人员，是否可适用湖北省标准,值得商榷。根据2020年3月4日发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》确诊病例标准[4]：符合疑似病例标准，且血清SARS-CoV-2特异性抗体IgG阳性，IgM阴性，故确诊为COVID-19(普通型)。在本例病例研究中，随着医学技术的不断提高，根据实践不断完善诊疗指南，最终发现SARS-CoV-2抗体阳性，确诊为COVID-19，体现了医学是需要不断进步，需要应用基础医学理论和实践来不断完善的。

该例患者第1次采咽拭子行SARS-CoV-2核酸检测为单个靶标阳性，同一份标本换用另一厂家试剂盒检测仍为单个靶标阳性，但此后多次多部位标本核酸检测均为阴性，患者出现上述情况原因分析如下：(1)患者使用抗病毒药物治疗后，RNA载量因抗病毒药物作用低于检测下限，故核酸检测阴性；(2)核酸检测试剂技术受限，不同SARS-CoV-2核酸检测试剂包含有不同靶标基因位点，目前试剂盒存在质量参差不齐的情况[5]，可能会影响检查结果的可靠性，因缺乏对比，此结论仅为一种推断；(3)标本质量差，因痰液及鼻咽拭子，病毒量少，不能检测出。目前,实时荧光RT-PCR检测SARS-CoV-2核酸阳性是COVID-19诊断的“金标准”[2],但也有学者指出，核酸检测对于阳性患者只有30%～50%的阳性率[6]。核酸检测具有早期、敏感、特异性高、易操作等优势,但对于核酸检测结果的准确性,需要从样本种类(鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便、尿液)、质量、实验因素、试剂盒性能及患者感染周期等影响因素来综合分析[7],也与采集标本的时机及标本采集技术等关系密切，因此针对难诊断病例应当规范核酸检测操作，避免出现假阳性或假阴性结果。患者受到病毒感染后，病毒通过鼻腔和口腔进入咽喉部，再到气管、支气管，进而到达肺泡，感染者会经历潜伏期、急性期、恢复期的过程，不同病程阶段及不同部位存在的病毒量有所不同，因此，我们应根据病程选取采集不同部位标本。在临床工作中，在保证检测试剂性能质量、检验全过程操作规范准确的前提下,对于COVID-19高度疑似病例，连续多次阴性者应重复进行核酸检测,并结合患者流行病学史、临床症状及影像学表现综合评估。在当前严峻疫情、检测实验室有限、试剂盒供不应求且性能不确定的情况下,降低假阴性率,进行有效的核酸检测,对大量疑似病例进行确诊或排除,是临床及实验室工作亟须解决的问题,也是保障目前疫情防控的当务之急。

该例病例出院后随访过程中检测血清SARS-CoV-2特异性抗体IgM抗体阴性，IgG阳性，因检测技术受限，患者第1次查SARS-CoV-2抗体为发病后1个月，因IgM抗体为感染早期合成的抗体，且合成量少，持续时间短，随着病程进展逐渐减少，IgM抗体降低至检测下限，故出现IgM阴性，IgG阳性。不同于病毒核酸检测技术，SARS-CoV-2抗体检测技术是通过检测感染者血液中SARS-CoV-2特异性IgM/IgG抗体，在30 min内完成对SARS-CoV-2感染的快速诊断[8]。随着对SARS-CoV-2认识的逐渐加深，检测技术的进步，诊疗指南逐渐完善，最终根据SARS-CoV-2抗体阳性，确诊该例患者为SARS-CoV-2感染，这提醒了医务人员，虽核酸检测是SARS-CoV-2感染诊断的“金标准”，但不能过分依赖于核酸检测，需结合患者的病史、临床表现、影像学、核酸检测、血清学检测等结果综合判断。