动态血压与动态心电图联合在肾实质性高血压监测中的作用

张亚男 姚丽娜 牛文明 来子曼 刘希杰

高血压为最常见的慢性病，临床上高血压病分为原发性高血压和继发性高血压，而肾实质性高血压是继发性高血压中最常见的一种，是由于各种原因引起的肾脏实质性病变所导致的血压升高，包括各种原因引起的急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、多囊肾等[1]。肾实质性高血压的发病机制较为复杂，当肾交感神经兴奋时，释放去甲肾上腺素，并且可以激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起外周及肾脏血管收缩及阻力增加，从而引起血压升高及肾功能的进一步恶化[2]。肾实质性高血压与肾功能状态有关[3]。肾实质性高血压患者除了高血压本身引起的心、脑、肾等脏器的损害外，还可有电解质紊乱、内分泌失衡等原因引起的独立于高血压之外的心脑血管损伤[4,5]。因此，较早预防、诊断和治疗，既可以有效控制血压，也可以达到较好的控制并发症，延缓心、脑、肾等器官的损害。以往只关注患者诊室血压，然而很多诊室血压控制较好的患者，尤其是肾实质性高血压患者，仍然会有不同程度的靶器官损伤。肾实质性高血压的危害极大，应该积极进行预防和治疗。在治疗降压的同时，应该注意保护肾功能。本研究通过监测肾实质性高血压患者24 h动态血压及动态心电图变化，探讨此类高血压患者心血管事件与动态血压的相关性，以及动态血压与肾功能损害的关系。为预防、诊断和治疗肾实质性高血压患者及为此类血压患者的靶器官保护提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年10月至2017年12月诊断为肾实质性高血压患者50例(观察组)，患者经临床症状，诊室血压以及诊断依据纳入。根据临床症状及肌酐水平情况，肾功能不全代偿期(RICP)20例，其中男14例，女6例；年龄30～75岁，平均年龄(50.81±8.73)岁；体重47～70 kg，平均(60.20±9.45)kg；病程3～30个月,平均病程(5.72±0.43)个月。肾功能不全失代偿期(RIDP)17例，其中男11例，女6例；年龄40～78岁，平均年龄(55.81±8.73)岁；体重50～70 kg，平均(60.20±9.45)kg；病程3～46个月,平均病程(12.54±0.78)个月。肾功能衰竭期(RF)13例，男9例，女4例；年龄42～76岁，平均年龄(50.81±8.73)岁；体重47～70 kg，平均(60.20±9.45)kg；病程3～56个月,平均病程(15.92±0.58)个月；另选同期治疗的原发性高血压患者50例为对照组，其中男27例，女23例；年龄25～72岁，平均年龄(47.82±7.36)岁；体重45～80 kg，平均(59.72±9.54)kg。观察组与对照组患者年龄、性别比、体重等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 肾实质性高血压的诊断依据[6](1)血压超过正常范围；(2)有明确的致高血压的慢性肾脏病病史(如慢性肾炎、多囊肾等)，且肾功能异常时间超过3个月，伴或不伴有肾小球滤过率(GFR)下降，血尿或病理等检查异常；或GFR<60 ml·min·1.73 m-2,持续时间超过3个月。患者还需进行肝肾功能以及影像学检查诊断，以排除严重肝肾、心肺功能障碍，嗜铬细胞瘤以及其他任何原因引起血压增高，排除因高血压引起的肾脏病变，排除糖尿病等其他并发症，排除心力衰竭等其他重要疾病。

1.3 检测方法及标准 (1)2组患者均同时使用博英型号为PI200A-B的十二导联同步心电图行24 h动态心电图监测，并同时使用AND TM-2430型动态血压监测24 h动态血压，选择大小合适的袖带缚于受试者左上臂，袖带的下缘距离肘窝约2 cm，设定白天时间为(7∶00～22∶00)每30分钟测量1次，夜间时间为(22∶00～次日07∶00)每60分钟测量1次，监测期间患者保持正常活动和饮食，避免剧烈运动和较大情绪波动。应嘱咐患者，袖带充气时应取坐位或上臂平放不动，上臂与心脏同水平，夜间测量时，应注意睡眠姿势，避免左上臂被躯干或被物压迫。24 h内有效监测次数>85%，或者连续缺漏测量超过1 h的，次日重新监测24h动态血压。有效血压数值标准设定：收缩压70～260 mm Hg，舒张压40～150 mm Hg。24 h动态心电图心肌缺血诊断标准[7]：J点后80 ms开始测量ST段，ST段呈水平型或下斜型压低>0.1 mV，持续时间>1 min，ST段恢复时间超过1 min后再次下降0.1 mV为再次发作。(2)2组患者行生化和尿检，患者均需禁食>8 h，收集晨尿，抽取静脉血液，采用美国贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪检测尿微量白蛋白(mAlb)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)，试剂盒均购自上海君瑞生物技术有限公司。另外，患者同次尿液需进行尿常规检查，以排除尿路感染，干扰本次尿液检测结果。

1.4 观察指标 比较2组患者动态心电图及动态血压，统计2组患者心率失常(各种类型的早搏，心房颤动，室性心动过速等)、ST-T改变情况、24 h平均收缩压(24h SBP)、24 h平均舒张压(24h DBP)、白天平均收缩压(dSBP)、白天平均舒张压(dDBP)、夜间平均收缩压(nSBP)、夜间平均舒张压(nDBP)、血压类型(杓型及非杓型血压)、昼夜变化节律以及昼夜血压下降率、夜间血压下降率=(日间收缩压/舒张压均值-夜间收缩压/舒张压均值)÷日间收缩压/舒张压均值×100%，下降率10%～20%为杓型，<10%为非杓型。

2 结果

2.1 2组杓型、非杓型血压比较 非杓型血压人数，观察组68.00%(34/50)明显高于对照组的36.00%(18/50)，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组杓型、非杓型比较 n=50,例(%)

2.2 2组动态血压比较 观察组24 h SBP、dSBP、nSBP均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)。而2组患者24 h DBP、dDBP、nDBP组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组动态血压比较

2.3 2组心律失常及ST-T改变比较 观察组夜间心律失常的发生率为34.00%(17/50)明显高于对照组的16.00%(8/50)，观察组夜间ST-T改变的发生率为78.00%(39/50)明显高于对照组的38.00%(19/50)(P<0.05)，2组患者日间ST-T及心律失常的发生率，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组心律失常及ST-T改变比较 n=50,例(%)

2.4 mAlb、BUN、Scr与动态血压的相关线性分析 以mAlb、BUN及Scr为因变量，以动态血压相关参数为自变量，Spearman分析显示，mAlb、BUN及Scr与24 h SBP、dSBP、nSBP呈正相关(P<0.05)。见表4。

表4 mAlb、BUN及Scr与动态血压的Spearman相关性分析

3 讨论

高血压病是世界各国最常见的心血管疾病，其治疗率仅占2/5，控制率仅占1/10[8]，严重危害人类健康。长时间高血压会引起心、脑、肾等靶器官的损害。

肾脏既是血压调节的重要器官，又是高血压损害的主要靶器官之一，血压的进一步上升会使肾小动脉痉挛、硬化，肾小球高滤过、高灌注，使肾小球的滤过屏障遭到破坏，引起蛋白尿，蛋白尿又可导致肾小球高滤过，使肾小球毛细血管硬化加速及系膜细胞增生和纤维化。肾单位毁损加快，使肾功能进一步恶化，肾脏的加速病变又可进一步促进血压的升高，使血压较难控制，形成顽固性高血压，二者相互作用，从而形成恶性循环。因此，对于肾实质性高血压要加强重视，积极治疗。

本研究结果显示，肾实质性高血压患者非杓型血压为68.00%，原发性高血压组为36.00%，差异有显著性(P<0.05)，肾实质性高血压患者24 h SBP、dSBP、nSBP均高于对照组的患者，差异有统计学意义(P<0.05)，但对24 h DBP、dDBP、nDBP的影响无统计学意义(P>0.05)，提示在24 h动态血压中，肾实质性高血压以非杓型及收缩压升高为主要表现，多表现为正常的昼夜节律减低或消失，夜间血压无正常下降或有异常增高，而与舒张压无明显相关性。正常人在夜间睡眠时交感神经兴奋性降低，体内的儿茶酚胺分泌也会减少，因而夜间血压会比日间血压有所减低，因此24 h血压会呈现一种“双峰-谷”的“杓”型生理节律性波动，而肾实质性高血压患者血压昼夜节律减弱或消失[9]。其原因可能是调节人体血压的自主神经功能失衡。肾实质性高血压会激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，血管阻力增加，不仅引起血压的升高，还可能影响了自主神经的调节功能，故而夜间血压升高。自主神经功能紊乱是慢性肾脏病患者血压升高的机制之一：当肾组织发生损伤后，交感神经的兴奋性增高，使血液中儿茶酚胺的水平升高，从而导致血管收缩、血管阻力增加、肾素释放增加、肾小管重吸收水钠增加，以此来调节血压平衡，因此血压升高。同时，当肾脏损伤缺血时，体内的激肽释放也随之减少，从而引起舒张血管作用的物质减少，也可导致血压升高。

本研究显示肾实质性高血压患者夜间ST-T改变及心律失常发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示慢性肾脏病患者夜间ST-T改变及心律失常的发生率较高，可能与CKD患者夜间血压升高、昼夜节律消失有关。已有研究表明，动态血压节律紊乱与心血管靶器官损害密切相关[10,11]。心血管事件的发生，是慢性肾脏病患者死亡的主要因素之一[12]。肾实质性高血压导致ST-T改变及心律失常的机制较为复杂：高血压会加重左心室后负荷，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，进而导致左心室舒张功能障碍，降低了心室的顺应性，使得心肌纤维变性，心房肌电位不稳定，从而发生各种早搏及心房颤动。外周阻力增加及左心室舒张末压增加导致左心房增大，随着血压的进一步升高，左心室肥厚，代偿能力增加，从而发生左心室重构。心脏在重构的过程中，出现心肌细胞的纤维化，肥厚的心室肌也可引起心肌电生理的异常及左心室功能障碍，从而导致各种室性心律失常。国外有研究报道，长期的高血压状态会刺激心室壁的化学感受器及机械感受器，引起心脏自主神经调节功能的失衡，因此增加了心肌电生理的不稳定性，降低了心室阈值，容易引起室性心律失常及心源性猝死[13]。

在慢性肾脏病的早期，凭借着肾脏强大的代偿调节能力，可以满足血压升高所需要的排泄代谢产物，调节水、电解质平衡的能力的需要[14]。然而长期的高血压可加速肾小球硬化，肾实质缺血，内皮细胞功能受损，肾小球滤过膜的通透性增加，电荷屏障的破坏以及尿白蛋白的含量增加。本研究显示尿微量白蛋白(mAlb)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)均与24 h收缩压，夜间收缩压成正相关，表明收缩压尤其是夜间血压越高，肾功能损伤越严重。 并且有学者研究显示，夜间的高血压较白天或全天的高血压能更好的预测心血管事件的发生和CKD的进展[15]，因此积极有效的控制血压尤其是夜间血压是延缓肾功能进展，预防心血管事件的发生的重要因素。根据《中国高血压防治指南2018年修订版》中指出，慢性肾脏病患者的降压目标为：白蛋白尿<30 mg/d时，血压降至<140/90 mm Hg，白蛋白尿在30～300 mg/d或>300 mg/d时降至130/80 mm Hg，>60岁的患者可以适当放宽降压目标。现今治疗高血压的五大类药中，血管紧张素转化酶抑制剂类(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类(ARB)多用于治疗肾实质性高血压患者，并且两类药物常常联合使用。有研究显示：强化减压组中发生急性肾损伤或急性肾功能不全的比例高于正常降压组[16]，因此说明，对于肾实质高血压患者尤其是CKD早期的患者，应综合评定患者肾功能和血压情况后进行降压治疗。

本研究中患者昼夜节律消失及夜间血压增高许也是造成靶器官的重要因素。多项研究表明，非杓型高血压是引起心血管事件的危险因素，并且随着CKD分期的增加，非杓型高血压的昼夜节律减弱或消失，不仅加速了肾脏功能的进一步恶化，还引起了其他脏器的损伤，因此，积极有效地预防、诊断和治疗肾性高血压，调整24 h动态血压，维持血压昼夜节律性，也许对延缓肾功能不全的发展，减少其他靶器官的损伤，改善患者的预后和生活质量有着重要的意义[17,18]。动态心电图及动态血压不仅能反应患者24 h的整体血压情况，详尽反应昼夜节律，ST-T功能，心律失常，及心率变异性等具体数值，还具有无创、方便的特性，为有效评价肾实质性高血压患者血压控制情况，预防心脑血管意外事件提供准确可靠的科学依据。