上海市青浦区社区居民分级诊疗和双向转诊现状调查及影响因素研究

高中，张红梅

（上海市青浦区白鹤镇社区卫生服务中心，上海 201709）

0 引言

2015年6月10日，上海市市政府召开社区卫生服务综合改革推进会，下发《关于进一步深化上海市社区卫生服务综合改革与发展的知道意见》及8个配套文件[1]，文件明确提出到2020年，上海的社区卫生服务中心（以下简称“社区医院”）将从原来的服务机构定位，转变为具有5大功能的平台。近几年，青浦区按照中央和上海市有关部门的要求，紧抓改革要点、瞄准改革难点，认真落实改革要求，制定和发布了《关于推进分级诊疗制度建设实施意见》《青浦区复旦大学附属中山医院青浦分院医联体实施方案》等文件，以建立中山医院青浦分院医联体为载体，加快区域医疗中心和分级诊疗建设[2-3]。不管是国家通过的医改目标，还是上海的社区卫生综合改革，目标都是相同的，以基层首诊为导向，在居民自愿前提下大力推广家庭医生签约服务，在公立医院全面建立纵向医联体，推动建立“以人为中心”的健康管理制度，推进分级诊疗有序开展，把社区首诊、双向转诊落到实处，实现社区医院和二三级医院的上下联动，并建立健全相关体系的保障机制，逐步缓解居民看病难、看病贵的问题，进而构建良好的医患关系[4-5]。本文通过对青浦区社区卫生综合改革背景下的社区医院患者就诊习惯及分级诊疗认知等内容进行调查分析，找出青浦区推进家庭医生“1+1+1”签约基础上的分级诊疗、双向转诊等过程中存在的不足，为青浦区卫生行政部门更深入的推进医疗改革提供建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年9月-2021年2月，通过分层整群随机抽样的方法，按照青浦区东、中、西3个片区进行分层，然后在各片区随机抽取1家社区医院，即徐泾镇、白鹤镇、朱家角镇3家社区医院患者纳入研究。研究对象纳入标准：①本地居住满6个月及以上的居民；②自愿参加和配合调查。排除标准：①居住不满6个月的居民；②有精神病史，或不能正确表达、不能理解调查内容的居民。同时与青浦区卫健委职能部门进行政策了解和沟通[6]。本次研究，共发放800份调查问卷，回收有效问卷744份。

1.2 研究方法和内容

1.2.1 问卷调查

根据研究目的，参照相关文献研究[7]，课题组自行设计《关于分级诊疗和双向转诊认知及满意度问卷调查》，包括社区居民基本信息、就诊现状、对双向转诊认知等3部分信息。

1.2.2 现场调查

3家社区卫生服务中心开展分级诊疗及医联体运行现状调查，调取收集近几年转诊数据、门诊数据等材料供研究。

1.3 质量控制

对调查人员进行培训，阐述目的、注意事项等。调查前，征得研究对象知情同意；调查后，认真核对，剔除不合格问卷。通过多方面把控，确保问卷调查质量。

1.4 统计学方法

在Excel软件建立数据库，并对调查数据进行描述性分析，运用SPSS 19.0软件进行数据处理和统计学分析，计数资料间采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

2.1.1 居民基本情况

参与问卷调查的居民中，以男性居多，为396人，占53.23%；年龄以41岁及以上为主，占82.26%；文化程度以初中及以下为主，占74.46%；月收入以5000元以下为主，占66.67%；其中，有城镇居民保险占61.29%。

2.1.2 分级诊疗情况

3家社区医院近3年的年度门诊量平均分别为徐泾28.5万人/年、白鹤24.3万人/年、朱家角25.8万人/年。其中，近3年在“1+1+1”管理平台上的年度转诊（上转）平均人数为徐泾27人/年、白鹤112人/年、朱家角55人/年，上级医院下转社区医院的下转患者数量均为0。

2.2 社区居民就医行为调查及社区医院首诊影响因素分析

2.2.1 社区居民就医行为调查

社区居民就医情况调查结果显示，就医习惯首选社区卫生服务中心的比例最高，为68.28%；70.97%社区居民选择慢性病在社区医院首诊；77.42%社区居民选择普通常见感冒在社区医院首诊；而只有5.38%的社区居民选择疑难杂症和急重症在社区医院首诊。详见表1。

表1 社区居民就医行为调查结果分析

2.2.2 社区医院首诊影响因素分析

卡方检验结果显示，随着年龄的增大，选择社区医院首诊的比例越高（χ2=88.03，P<0.01）；学历越高，选择社区医院首诊的比例越低（χ2=229.12，P<0.01）；收入越高，选择社区医院首诊的比例越低（χ2=87.87，P<0.01）；具有城镇居民保险社区首诊率高于具有城镇职工保险的居民（χ2=308.75，P<0.01）。详见表2。

表2 社区医院首诊影响因素分析（例）

2.3 社区居民双向转诊现状及影响因素分析

2.3.1 社区居民对双向转诊的认知情况

调查结果显示，双向转诊的知晓率仅为49.46%，但双向转诊的满意度为95.65%，其中，经历过转诊占25.81%，并以上转为主，占70.83%。详见表3。

表3 社区居民双向转诊认知情况结果分析

2.3.2 社区居民对双向转诊的态度

主要上转的原因是上级医院医疗水平高（26.97%），其次是病情需要（22.47%）；拒绝上转的原因主要是离家远，不方便（31.25%），其次是过多的开药和检查（21.25%）；愿意下转的主要原因为离家近，方便（25.56%），其次是医保定点机构（19.43%）；拒绝下转的主要原因是药品种类不全（34.38%），其次是检查设备有限，不能满足治疗需求（29.38%）。

2.3.3 社区居民认为影响双向转诊的因素

调查结果显示，28.57%的居民认为“宣传力度不够，患者不了解双向转诊”；74.19%的居民选择自由转诊；66.67%的居民认为转诊的决定权应该在患者手上；40.63%的居民通过“社区医院医务人员宣传”了解到双向转诊。详见表4。

表4 社区居民认为影响双向转诊的因素分析

2.3.4 社区居民对医联体的认识情况

调查结果显示，社区居民对本区域的医疗联合体的知晓率为56.99%，82.80%的社区居民认为医联体对双向转诊有帮助。

3 讨论

上海市青浦区自从2015年启动社区卫生综合改革以来，坚持“以人为中心”的健康管理理念，完善家庭医生制度、推进“1+1+1”签约服务，大力宣传分级诊疗，逐步推进和落实社区首诊、双向转诊等措施，并通过多项配套措施予以支撑，努力让群众在家门口就可以“看好小病、管好慢病”。截至2020年12月31日，青浦区家庭医生签约率为28.88%，“1+1+1”组合内就诊率在70%～80%。

研究结果显示，56.99%的居民听说过中山青浦分院医疗联合体，知晓率较低，今后工作中应加强医联体宣传，让群众知道医联体的便利和实惠[8]。有81.72%的居民认同社区首诊，68.28%的居民在患轻症或慢性病时会选择社区医院作为首诊医院，而31.72%的居民会选择直接到青浦二三级医院或区外三级医院就诊。卡方检验结果显示，不同年龄、学历、收入、医保类型首诊差异均有统计学意义（P<0.01），未在社区首诊的居民中，年龄低、学历高、收入高的人群占比最大[9]，说明人们对医疗服务的要求越来越高，社区医院现有条件不符合这部分人就医的愿望，因此要想不断提高社区首诊率，必须大力提升社区卫生服务能力[10]，包括引进优秀人才、提高现有全科医生诊疗水平、完善社区检验和影像中心建设，持续推进“1+1+1”组合签约，推动青浦优质资源下沉，在社区医院开出专家门诊、特色门诊，做实“全专结合”服务，吸引广大群众到社区放心的首诊，从而扭转长期很多居民看病就医往大医院扎堆的不合理就医秩序，让优质医疗资源更多用于群众的必需、急需[11-12]。

对于双向转诊方面，调查发现大多医务人员认为医生有决定双向转诊的权利，同时完善双向转诊管理制度和信息系统、提高基层首诊能力等，都有助于促进双向转诊的良性发展[13]。本次调查显示65.6%的居民都知道双向转诊，有 45.97%的居民有过转诊经历，且都为上转，其中97.97%的居民为自行到区内或区外二三级医院就诊，就诊方式主要通过官网、支付宝或微信挂号等方式，只有2.03%的人是通过家庭医生“1+1+1”平台预约挂号上转诊疗。可见绝大多数居民采取自由转诊的模式，跳过社区直接到上级医院进行诊疗，且随着智能手机的快速发展，群众只要通过智能手机就能快速、便利的完成专家的预约挂号。这也一定程度上削弱了上海市社区卫生综合改革中推行签约、预留专家号源的吸引力。从三家社区医院三年的“1+1+1”转诊数据中可以看出，通过家庭医生实现上转的患者非常少，绝大多数居民都在自由诊疗，而这少部分转诊的人中有很多是不得不在社区进行转诊的居民医疗保险患者。转诊数据显示，目前双向转诊制度下还仅是单向上转，没有因手术或重症治疗稳定后从上级医院下转社区医院进一步康复治疗的患者。仅有7.8%的居民表示愿意在上级医院完成主要治疗后下转社区医院进一步康复性治疗，说明居民在双向转诊中对上转的接受程度远远大于下转的接受程度，反映的还是居民对社区医疗机构的医疗水平的不信任[14]。

上海青浦区社区卫生综合改革赋予了广大社区医疗机构承担基本医疗服务职能和充当居民健康守门人的角色。改革步伐已进入到第六年，社区的医疗水平、服务观念、服务模式等都发生了很大的提升和变化，家庭医生服签约服务稳步推进，吸引了越来越多的居民来到社区首诊、配药，门诊量较改革前大幅提升。但青浦区分级诊疗制度的落实还要继续努力，社区首诊、双向转诊等核心政策还需不断推进，并通过软硬件提升、优惠政策配套等措施进行支撑。应加强社区服务能力变化及社区首诊、双向转诊政策的多维度宣传，逐步提高居民认知度，从而纠正群众保守的就医观念和对社区医院的偏见。努力构建和推广 “社区医生+专家”的“全专结合”型服务团队，弥补社区医疗条件受限、医生临床经验缺乏等不足。利用互联网远程技术跨越时空，探索在社区医院建立远程专家会诊模式，实现基层医生与大医院专家之间信息的实时共享和高效沟通，让患者更加快捷[15]。同时提高青浦区二三级医院的医疗水平、服务质量和诊疗便利性，让群众排队少、缴费快、诊疗舒心。不断完善家庭医生“1+1+1”签约管理系统，实现不同医院双向转诊系统的连接、结果反馈查询等功能上线。综上所述，提高青浦区社区卫生服务质量、配套措施加以支撑、多渠道宣传引导是分级诊疗和双向转诊制度能否顺利推进的最关键所在[16]。