结直肠外科专业化程度对腹腔镜低位直肠癌手术预防性造口的影响

骆 洋，俞旻皓，樊钊强，温小军，黄轶洲，敬 然，钟 鸣

(1.宁波市杭州湾医院普通外科，浙江 宁波，315336；2.上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科)

近年，腹腔镜直肠癌手术在临床上得到广泛应用，国内外多家医学机构通过大量研究肯定了腹腔镜直肠癌手术的可行性与有效性[1]。但吻合口漏仍是直肠癌术后常见且严重影响患者术后康复、生命质量的并发症，而预防性造口是减少吻合口漏所致并发症最有效的方式[2-3]。因此，大多数外科医师在低位直肠癌手术中往往进行预防性造口，但预防性造口会带来造口相关并发症，需要二次还纳手术[4]。如何在腹腔镜低位直肠癌手术中减少不必要的预防性造口，成为国内外专家关注的问题。本研究旨在探讨腹腔镜低位直肠癌手术中医生的专业化程度对合理进行预防性造口的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2017年1月至2020年6月上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科收治并经病理确诊的107例腹腔镜低位直肠癌手术患者的临床资料。纳入标准：(1)电子结肠镜及病理学检查诊断为直肠癌；(2)肿瘤下缘距肛缘≤7 cm；(3)首次进行手术治疗，腹腔镜下直肠前切除术为其治疗方案；(4)18～75岁。排除标准：(1)术前CT、MRI等辅助检查提示有远处转移(Ⅳ期)或合并其他恶性肿瘤；(2)腹腔镜下Hartmann术或腹会阴联合切除术；(3)合并严重心脑血管等疾病，影响患者预后；(4)病例资料不完整。最终107例直肠癌患者纳入本研究。关于医生专业化程度高低的判断，国内外暂无统一明确定论，本研究根据实际情况将专业组(n=57)定义为专门从事结直肠外科并具有腹腔镜结直肠癌手术经验10年以上，同时结直肠部位的腹腔镜手术在组内手术中所占比例超过60%；非专业组(n=50)为非专门从事结直肠外科，从事腹腔镜结直肠癌手术时间小于10年，结直肠部位的腹腔镜手术在组内手术中所占比例低于60%。两组患者在性别、年龄、BMI指数、肿瘤大小、术前CEA水平、肿瘤距肛缘距离、TNM分期等方面差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 患者均按同一标准进行术前准备，患者取截石位，常规全身麻醉、消毒、铺巾，遵循肿瘤根治原则，在腹腔镜直视下完成直肠的游离及淋巴结的清扫，并在肿瘤下缘2 cm处离断远端直肠，管状吻合器在腹腔镜下完成乙状结肠-直肠端端吻合，盆底放置负压球后逐层关腹(图1)。术后常规使用静脉自控镇痛泵维持24 h镇痛，并留置肠道减压管。

图1 腹腔镜直肠癌手术操作(A：5孔法施术；B：离断肠系膜下动脉；C：离断肿瘤下缘肠管；D：直肠-乙状结肠端端吻合)

1.3 评估指标 统计分析两组手术时间、出血量、吻合口漏、切口感染、尿潴留等并发症。吻合口漏诊断标准：骶前引流管内见粪汁样物质，腹部CT检查证实存在盆腔脓肿或积液，并造影、内镜检查等证实，同时合并发热、腹膜炎、脓毒血症等临床表现[5]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以率(%)表示，采用t检验、χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究对象的临床资料 收集2017年1月至2020年6月行腹腔镜低位直肠癌手术的107例患者，其中男57例，女50例(男:女=1.14∶1)；平均(63.62±0.92)岁；BMI平均(21.99±0.28)kg/m2；TNM分期Ⅰ期12例，Ⅱ期69例，Ⅲ期26例。

2.2 术中情况的比较 两组患者均完成腹腔镜低位直肠癌根治术，无中转开腹。两组术中出血量差异无统计学意义。专业组手术时间、预防性造口率低于非专业组，淋巴结清扫数量多于非专业组，差异有统计学意义，见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.3 术后吻合口漏情况的比较 术后21例(19.6%)患者发生吻合口漏，其中B级漏15例(14.0%)，C级漏6例(5.6%)。两组术后总体吻合口漏发生率差异无统计学意义(P=0.56)；但预防性造口患者中专业组吻合口漏发生率较高(P=0.001)，而在非预防性造口患者中专业组吻合口漏发生率较低(P=0.03)。见表3。

表3 两组患者吻合口漏情况的比较[n(%)]

2.4 其他围手术期并发症的比较 专业组患者术后尿潴留、切口感染、肺部感染、肠梗阻例数分别为4例、1例、1例、2例，而传统组分别为4例、2例、1例、2例。两组差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者围手术期并发症的比较[n(%)]

3 讨 论

吻合口漏是直肠癌围手术期的严重并发症，其发生率为2.6%～19.0%[3-5]。笔者通过回顾分析我院523例腹腔镜直肠癌患者的临床资料，发现保留左结肠动脉吻合口漏发生率为9.14%，而离断肠系膜下动脉根部吻合口漏发生率为17.21%，吻合口漏总发生率为12.23%[6]。根据漏的处理方式将吻合口漏分为A级漏(无需干预治疗)、B级漏(需治疗干预但无需手术)、C级漏(需再次手术治疗)。需再次手术的C级吻合口漏通常出现严重腹痛与发热，伴有腹膜刺激征与心动过速，如不及时干预甚至出现低体温、白细胞降低等菌血症或败血症症状[5]。

研究表明，吻合口漏给患者围手术期带来了巨大痛苦，推迟术后放化疗时间，甚至危及患者生命[7]。为保护吻合后的结直肠端端吻合口、降低直肠肠腔内的压力、减少吻合口漏的发生、预防盆腔炎症，低位直肠癌前切除术中行临时性回肠造口是有效手段[8-9]。有数据表明，末端回肠造口可有效缓解远端结直肠吻合口的压力，保护吻合口血供，避免吻合口感染，降低机体的总体应激，促进肠功能恢复[10-11]。因此，目前大多数外科医师在低位直肠癌手术中往往进行预防性回肠造口，甚至认为“只要肛指可触及肿块，均行预防性造口”。但目前对于预防性回肠末端造口与吻合口漏的关系还存在较大争议，而且预防性造口会带来造口本身相关并发症，需二次入院进行还纳手术，不仅增加了患者的心理压力及经济负担，部分患者甚至终身造口。

如何减少吻合口漏的发生及其带来的严重并发症、术中更加合理地进行预防性造口是许多外科医师关注的问题。研究表明，吻合口漏的危险因素包括患者性别、年龄、全身营养状态、基础疾病、吻合口血供情况、吻合技术、吻合口张力及肠腔内压等；结肠-直肠吻合过程中，上述因素可作为术后是否发生吻合口漏的重要临床参考指标[12-14]。如术中一定程度上降低直肠腔内压力，避免因压力过大对吻合口造成的破裂作用[15]。倒刺缝合线加固吻合口，尤其“狗耳朵区域”的加固可降低吻合口周围张力，减少吻合口漏的发生[16]。保留左结肠动脉可为吻合口提供更加充分的血液灌注，尤其合并糖尿病等血管病变的直肠癌患者，保留左结肠动脉可降低吻合口漏发生率[17]。研究表明，外科医师的操作熟练程度决定了手术的成败，但对于低位直肠癌术后吻合口漏的影响国内外报道甚少。

医院通过亚专业细分提高医生的专业化程度，实现对患者的专业化管理，从而提高医院的医疗水平与服务质量。医生的专业化程度在某些复杂、难度较大的手术中是影响手术预后的一个独立因素[18]。研究表明，与非专业结直肠外科医生相比，专业化程度高的医生行直肠癌手术的经验更丰富，手术局部复发率更低，术后并发症更少，生存率更高，并认为造成此种差异不仅是医生的专科范围内手术负荷量大、长期操作较为熟练，还可能是专科医生对于直肠肿瘤分期状态的判断、相关知识储备与手术技术掌握更完善[19-21]。自2003年我院施行首例腹腔镜结直肠癌手术，通过多年的临床实践与理论学习，对腹腔镜低位直肠前切除过程中如何规范化地保留左结肠动脉、吻合口的加固、吻合口漏危险因素分析等进行归纳总结，制定出仁济医院吻合口漏危险因素评估表(6-321表)(数据暂未公布)，以便术中更加合理地进行预防性造口。本研究通过专业化与非专业化分组比较结果显示，专业组与非专业组总体吻合口漏发生率差异无统计学意义，但专业组更加合理地选择预防性回肠造口，即专业组预防性造口患者中吻合口漏发生率高于非专业组，而未进行预防性造口患者中吻合口漏发生率低于非专业组。由此可见，专业化的外科治疗能更加合理地选择预防性造口，对患者术后恢复有一定优势。

综上所述，在腹腔镜低位直肠前切除术中外科医师手术操作熟练可更加合理地选择预防性造口，减少预防性造口的例数。当然，本研究为单中心的回顾性研究，专业组与非专业组的比较可能存在偏倚，需要更大型、更先进的多中心前瞻性临床研究。