电视胸腔镜手术对周围型孤立性肺小结节的诊疗价值

肖国泽，陈厚赏，敖小凤

（阳江市人民医院 心胸外科，广东 阳江 529500）

0 引言

肺部孤立性结节主要是指肺实质内产生的直径≤3.0cm的单发圆形/类圆形肿块病灶，其中将结节直径≤1.0cm称为小结节，此类型结节通常不伴有肺门、纵膈淋巴结肿大等病理变化，也无咳嗽、肺不张等症状，极易被医师、患者忽视而漏诊[1]。因此，积极探索一种准确率高、创伤少的周围型孤立性肺小结节诊断方案具有重要的意义。虽然近年随着多层螺旋CT飞速发展，肺小结节的诊断准确率显著升高，但部分患者仍有假阳性、假阴性的结果，导致误诊而错过最佳诊疗时机。以往也有学者应用开胸探查术明确肺小结节的性质，但其对患者创伤较大，术后并发症发生率高，推广受限[2]。电视胸腔镜为新型的微创技术，当前已广泛应用于胸部疾病诊疗中，且有研究证实其在孤立性肺结节诊疗中可获得良好的效果[3]。现为进一步明确电视胸腔镜在周围型孤立性肺小结节中的应用价值，特进行对照试验，具体过程如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年9月-2021年5月在阳江市人民医院行手术治疗的60例周围型孤立性肺小结节患者的临床资料。纳入标准：均符合《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》[4]的相关诊断标准，肺部CT显示为孤立性肺小结节，患者自愿接受手术诊疗，且术后病理活检结果明确，临床资料齐全；排除标准：排除中央型肺结节、转移性恶性肿瘤、多发性肺结节患者。根据其手术方案不同分为开胸组（n=30）和胸腔镜组（n=30），开胸组中男17例，女13例；年龄41～68岁，平均（48.69±5.83）岁；结节位置：4例左上叶，9例左下叶，5例右上叶，4例右中叶，8例右下叶；结节最大直径4～10mm，平均（7.69±2.10）mm。胸腔镜组中男16例，女14例；年龄38～70岁，平均（48.10±6.17）岁；结节位置：2例左上叶，10例左下叶，5例右上叶，6例右中叶，7例右下叶；结节最大直径5～10mm，平均（7.72±2.05）mm，两组基线资料对比差异无统计学意义（P>0.05）。本研究获得本院医学伦理委员会审批同意。

1.2 方法

两组均进行手术诊疗，①术前检查及准备：患者进行常规术前检查及手术准备，排除手术禁忌证，必要时在CT引导下用胶水行肺结节穿刺定位；②麻醉和体位：经气管插管静脉复合麻醉，单肺通气，健侧卧位，术侧肺完全塌陷。

胸腔镜组在电视胸腔镜下进行手术诊疗，具体内容：患者取健侧卧位，于腋中线第7肋间作5.0mm切口作为观察孔，另取腋前线第3或第4肋间3.0cm切口作为操作孔。在观察孔置入胸腔镜，根据术前影像学检查显示的病变位置，或CT引导胶水定位的位置明确病灶位置，顺次探查病变肺的肋面、膈面和纵膈面，定位后电钩烧灼结节投影的肺表面进行标记。经操作孔置入内镜切割吻合器，楔形切除周围型孤立性肺小结节及周围少许肺组织，放入标本袋自操作孔取出。标本即刻送检病理室快速冰冻病理检查。

开胸组行开胸手术诊疗，具体内容：在胸部标准后外侧作12～15cm纵向切口开胸，经肋间途径进入胸腔，根据术前CT检查结果、术中视诊、触诊定位病灶，用直线型切割缝合器取少量病灶肺组织进行快速冰冻病理检查。

两组快速冰冻病理检查结果显示，良性病变患者常规清洁术区，退出胸腔镜器械，置管引流，缝合胸壁切口，术毕。恶性病变患者，如原位癌、非典型增生患者仅行肺楔形切除术或淋巴结采样；微浸润癌、腺癌患者则根据患者情况行肺叶或肺段切除术+淋巴结清扫术，晚期肺癌则根据基因检测报告行化疗或靶向、免疫治疗。

1.3 观察指标

①对比两组的手术时间、术中失血量、术后胸腔引流管留置时间以及术后并发症发生状况；②对比两组术后并发症发生率；③以术后病理切片为标准，对比两组术中快速冰冻病理检查对病理分型的诊断准确率。

1.4 统计学方法

选用SPSS 20.0统计学软件，计量资料以（均值±标准差）描述，两组间对比行t检验；计数资料以百分比描述，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况对比

胸腔镜组手术时间、术中出血量、术后胸腔引流管留置时间均明显少于开胸组（P<0.05）。见表1。

表1 两组手术情况对比

2.2 两组术后并发症发生率对比

胸腔镜组术后并发症发生率为0，较对照组的13.33%明显减少（χ2=4.286，P=0.038）。见表2。

表2 两组术后并发症发生率对比

2.3 两组术中快速冰冻病理检查结果对比

以术后病理切片检出结果为标准，两组术中快速冰冻病理检查对病理分型的诊断符合率对比差异无统计学意义（χ2=1.017，P=0.313）。见表3。

表3 两组术中快速冰冻病理检查结果对比

3 讨论

周围型孤立性肺小结节为胸外科中较为常见的且较难确诊的疾病，近年随着人们健康意识不断增强以及影像学诊断技术的飞速发展，本病检出率越来越高。相关流行病学调查显示[5]，在临床中约50%～70%孤立性肺小结节属于良性病变，另35%～50%属于恶性病变。有学者认为[6]，孤立性肺结节的良恶性判断决定着治疗方案的制定和患者的预后转归。也有研究报道[7]，TNM临床分期Ⅰ期的患者经手术切除病灶后5年生存率≥65%，故早发现并准确的鉴别病灶的病理性质，明确临床分期，制定合理的治疗方案，能够有效的改善患者的预后。但不管是良性结节还是恶性结节均无特异性症状，有的仅表现为咳嗽、胸痛，症状不典型，有的无症状，故单纯依赖临床症状体征难以诊断肺小结节。当前在临床上，影像学检查手段可以发现3mm以上的肺结节，但单纯依靠影像学技术难以准确判断肺结节性质。

针对周围型、孤立性肺结节的治疗，根据临床医生的判断，可考虑行胸腔镜手术切除，明确病理，良性病变切除病灶即可，可以消除患者的心理负担，恶性病变则根据其肿块大小、病理分型、分期等决定是否需要进行肺段或肺叶切除术+淋巴结清扫术或者行肿瘤的综合治疗。以往临床应用开胸探查术对肺结节进行探查，但对于肺小结节，尤其是纯磨玻璃密度小结节，肉眼难以察看，触诊也不易触及，不能准确地明确切除范围，若为求诊断明确反复挤压肺组织可引起恶性病变播散、转移，故为了避免病灶残留、癌细胞播散往往会实施肺叶切除术，对患者机体伤害较大，肺功能严重受损[8]。

电视胸腔镜为近年胸外科常用的先进诊疗技术，目前已有大量研究证实[9-10]，电视胸腔镜能够有效切除孤立性肺结节，定性诊断价值与治疗效果与传统开胸手术相当。本研究将电视胸腔镜应用于孤立性肺小结节中，结果也显示，胸腔镜组手术时间、术中出血量、术后胸腔引流管留置时间以及术后并发症发生率均明显少于开胸组，电视胸腔镜术中冷冻病理检查的诊断符合率与开胸组无明显的差异，可准确鉴别出原位癌、微浸润癌、腺癌、非典型增生、晚期肺癌病例，为治疗方案制定提供可靠的依据，说明电视胸腔镜可一次性完成周围型孤立性肺小结节的诊治，减少患者不必要的反复检查，同时还可对良性病灶进行根治性切除，避免良性病变向恶变的可能，对于恶性病灶也能够及时性根治性切除术和淋巴结清扫，最大程度改善患者预后，减少过度治疗[11]。但需注意，电视胸腔镜手术诊疗肺小结节的关键在于肿块定位，本研究应用CT定位法明确病灶的位置，指导外科医师在胸腔镜下精准切除肺结节，保证手术顺利。

综上所述，电视胸腔镜手术治疗周围型孤立性肺小结节安全有效，并发症少，且诊断准确率高，有良好的临床推广价值。