低频rTMS联合作业疗法在缺血性脑卒中患者恢复期康复治疗的价值探讨

陈娟

（徐州矿务集团总医院，江苏 徐州 221000）

0 引言

缺血性脑卒中（Cerebral Ischemic Stroke,CIS）属神经科临床诊断中较为常见的一类脑血管病症，常发于中老年人，发病原因通常为患者脑部供血动脉堵塞或脑供血不足，临床症状表现为各种认知障碍、肢体麻木、失语、偏盲等，对患者的生命安全有极大威胁[1]。临床上对患者以积极的内科治疗为主，防止患者的脑缺血症状进一步加重，降低患者的脑损伤，一般情况下可以起到稳定患者病情的作用；但据临床数据显示，患者出院后的恢复期阶段仍会遗留不同程度上的肢体意识障碍，甚至会出现神经功能损伤的情况[2]。作业疗法是针对此类患者临床中常用的一项治疗手段，治疗原理是通过指导患者利用对应的治疗活动，缓解患者的各项意识障碍，进而提升患者在日常生活中的工作、自理以及独立生活能力。近些年来rTMS（重复经颅磁刺激）在临床治疗中广泛应用，其通过刺激患者大脑皮质影响患者脑部的神经元兴奋性变化，继而产生治疗的效果，具有无痛无创的治疗优势[3]。本文以此作为研究方向，探讨低频rTMS联合作业疗法的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月-2020年10月于徐州矿务集团总医院就诊的108例缺血性脑卒中恢复期患者，根据科学分组法将其分为两组：观察组与对照组，各54例。观察组54例患者中男30例，女24例，年龄41～77岁，平均（63.4±6.1）岁，其中短暂性脑缺血发作（TIA）23例、可逆性神经功能障碍（RIND）15例、进展性卒中（SIE）9例、完全性卒中（CS）7例；对照组54例患者中，男29例，女25例，年龄40～79岁，平均（65.5±7.0）岁，其中短暂性脑缺血发作（TIA）25例、可逆性神经功能障碍（RIND）14例、进展性卒中（SIE）10例、完全性卒中（CS）5例。以上两组患者数据均不具有统计学意义（P>0.05）。

选取标准：①参照1995年中华医学会第四次脑血管疾病学术会议制定的标准以及由全国中医药急症科研协作组制定的《脑卒中病诊断疗效评定标准》确诊为缺血性脑卒中；②患者病情稳定，处于恢复期；③预计可接受治疗疗程≥12个月；④患者及其家属清楚知晓本次研究的目的及操作流程，并由患者本人亲自签署（患者不便签署时可由直系家属代签）知情书，同意参与本次研究[4]。

排除标准：①合并患有严重肝肾疾病、甲状腺疾病、血液病等恶性疾病；②妊娠期及哺乳期妇女；③患有严重精神病或精神病史。

1.2 方法

对照组54例患者行经典临床作业疗法，具体治疗方式如下。

（1）治疗前期。治疗重点为恢复并加强患者的基本认知功能，因此对患者进行基础性的日常生活能力训练，训练内容主要包括进食、穿衣、如厕、操作轮椅、行走、洗漱、梳头、剃须等，在训练过程中，由专业的作业治疗人员指导患者进行相应的训练，并发动患者家属进行协助治疗，20～30min/次，3次/d。

（2）治疗中期。在经历一段时间的基础训练后，患者的基础认知意识已得到一定程度上的提高，因此应针对性地提高患者的训练强度：30～45min/次，4～5次/d。根据患者的具体状态，对其可进行进阶性的训练，工具性日常生活能力训练措施包括：户外行走、洗衣服、做饭、打扫、整理物品、阅读读物等，训练频率为≥45min/次，5次/d，并可在治疗人员的安排下，参与各项社交活动或娱乐活动，在此过程中，应密切监测患者的各项身体健康指标。

（3）治疗后期。在作业治疗的后期阶段，应将治疗重心放在工具性日常生活能力训练中，可将训练频率进一步提升：45～60min/次，7次/d，由治疗人员联合患者家属共同监督其治疗过程。

观察组54例患者在对照组作业治疗的基础之上，联合低频rTMS进行治疗，具体如下。

使用特定的rTMS仪器进行相应的治疗及监测。助患者取半卧或卧体位，在患者的左侧背外侧前额叶处进行标记，使用磁刺激线圈对准标记处进行相对应的治疗，在与头皮切面间隔5mm左右位置，应用0.5Hz的刺激频率对患者脑皮质进行刺激，每次治疗包括30个序列，每序列包含50个脉冲，当一序列刺激后间隔5s进行下一序列的刺激治疗，每次治疗时间大致为28min。治疗频率：1次/d，5次/周。

1.3 观察指标

分析两组患者的基本认知功能及肢体运动功能，对两组患者的治疗情况进行对比评价，显效：患者各项基本认知功能恢复，工具性日常生活能力恢复情况良好，可恢复正常生活；有效：患者基本认知功能恢复，工具性日常生活能力有所欠缺，满足独立基本生活条件；无效：患者基本认知功能无恢复迹象，不能做到基本的独立日常生活。治疗总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

对两组患者治疗后的神经系统功能做相关评估，评估指标为中枢运动传导时间（CMCT）及运动诱发电位（MEP），两组数据越低则患者的神经系统恢复情况越好。

使用肌电图诱导电位仪对康复治疗前以及治疗后患者的平均肌电值（AENG）以及积分肌电值（iENG）两项指标，AENG可记录患者肌电信号的平均变化，iEMG则能够记录一段时间内肌肉的总体性能。

1.4 统计学方法

2 结果

观察组患者79.63%的治疗有效率明显高于对照组53.70%的有效率，其差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗情况对比[n(%)]

两组患者治疗后的中枢运动传导时间（CMCT）及运动诱发电位（MEP）波动幅度情况对比如表2，从表中数据可看出，观察组患者的两项指标波动幅度均显著小于对照组，其差异具有统计学意义（P<0.05）。

表2 两组患者MEP及CMCT指标波动幅度对比（）

表2 两组患者MEP及CMCT指标波动幅度对比（）

两组患者治疗之前的平均肌电值（AENG）以及积分肌电值（iENG）指标对比差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组患者的两项指标水平明显优于对照组，其差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表3。

表3 两组患者治疗前后的AEMG及iEMG指标对比（）

表3 两组患者治疗前后的AEMG及iEMG指标对比（）

3 讨论

缺血性脑卒中由于其病情的特殊性，通常在患者脑部会造成较大伤害，由于其脑部组织的损伤，会对患者的相关神经递质与受体产生变化，例如：皮质激素释放激素、神经肽、P物质、5-HT及谷氨酸等[5]。且缺血性脑卒中患者恢复期间发生并发症的概率也相对较高，患者出现认知意识障碍等症状后更加容易受到外界环境的病菌感染，对患者的身体健康及生命安全有极大影响，因此脑卒中恢复期患者的临床治疗非常重要[6]。

临床上针对缺血性脑卒中恢复期患者的治疗近年来有了较大发展，主要在于其治疗原理的掌握：患者中枢神经系统及其结构经研究发现具备可塑性及相应的重组能力，表现为人体神经系统拥有随环境变化的能力，意味着可以通过治疗指导患者完成康复学习的过程，进而起到恢复患者各项认知功能的治疗效果[7]。作业治疗即是以此为理论依据，通过长时间重复地学习训练基本生活技能，在患者脑部受损地区重新生成新的神经通路，重复对患者的脑皮质相关功能进行重组，进而形成由高级神经中枢控制的相关运动模式[8]。然而据相关研究数据表明，作业治疗的临床干预效果常常难以达到预期的治疗效果，患者的基本认知意识以及基本运动功能改善效果并不十分明显。rTMS（重复性经颅磁刺激技术）是近年来发展出的一种新型神经系统治疗方式，具有无痛、无创、安全等优势，其所产生的磁信号可透过患者颅骨对其脑皮质产生刺激，脑皮质由于受到磁信号的干扰，会产生相对应的感应电流，进而起到刺激神经元的作用[9]。低频rTMS利用患者脑部产生的感应电流能够诱导其神经网络进行重构工作，配合作业治疗能够起到脑卒中恢复期患者康复治疗的作用，且rTMS会对患者脑部干扰区域起到长时间的保护作用，体现出这种治疗方式的时效性[10]。

综上所述，低频rTMS联合作业疗法在脑卒中恢复期患者的临床治疗中可发挥有效作用，不仅能够提升患者的神经系统功能指标，还能够有效改善患者的基本认知功能及运动功能，具有临床推广使用的价值。