三孔法腹腔镜膀胱根治性切除术的初步应用*

张多兵彭龙飞何可曹张军王琦杨超于德新毕良宽

(安徽医科大学第二附属医院泌尿外科，合肥 230601)

膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一[1]，膀胱根治性切除术步骤繁多、复杂，手术操作难度大，手术时间长，盆腔组织创面广泛，术后近期及远期并发症发生率高，围手术期或术后3个月内并发症发生率高达20%～60.4%[2]。该术式已由传统开放手术转变为腹腔镜手术[3，4]。传统腹腔镜膀胱根治性切除术需要采用五孔法[5]，主刀需要与第一助手共同暴露、分离组织，对第一助手的术中配合意识和节奏把握要求非常严格，阻碍该术式的顺利推广与普及。三孔法腹腔镜膀胱根治性切除术是在五孔法的基础上，借鉴三孔法前列腺癌根治术进行技术上的改进与创新，对手术操作的步骤和细节进行合理的优化设计。我院2018年10月～2019年8月采用三孔法腹腔镜膀胱根治性切除术治疗19例膀胱癌，手术效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组19例，男15例，女4例。年龄54～89岁，平均68岁。BMI 17.4～28.7，平均23.5。均有肉眼血尿，初发12例，复发7例。5例有经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBt)史1次，TURBt 2、3次各1例；膀胱部分切除术1例(TURBt 2次)。肿瘤数目<2个8例，>2个11例。肿瘤位置：膀胱颈2例，三角区3例，侧壁13例，顶壁8例，前列腺部尿道1例，后壁5例。肿瘤直径平均3.8 cm(2～6 cm)。术前膀胱灌注化疗4例，均未行全身化疗及放疗。B超、CT、MRI及尿脱落细胞学膀胱镜检查明确诊断为膀胱恶性肿瘤。合并原发性高血压6例，冠心病3例，2型糖尿病1例，脑梗死2例，前列腺增生(Ⅱ度及以上)4例，肺通气功能障碍、腹股沟斜疝、胆囊结石、脂肪肝、胸腔积液、宫颈囊肿、慢性支气管炎、肝肾囊肿、肺结节、肾功能不全，双侧髂动脉瘤及心律失常各1例。手术史：1次手术史7例(分别为：冠脉支架置入术、颈内动脉支架置入术、右下肢骨折复位内固定术、子宫肌瘤切除术、阑尾切除术、膀胱切开取石术和白内障晶状体置换术)，2次手术史1例(膀胱切开取石术和剖宫产术)，>3次手术史1例(胆囊切除术、疝修补术、鼻肿瘤切除术和4次心脏起搏器更换术)。

病例选择标准：①T2～4aN0～xM0浸润性膀胱癌；②高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3(高级别)；③卡介苗(BCG)治疗无效的Tis；④反复复发的非肌层浸润性膀胱癌；⑤TURBt和膀胱灌注无法控制的广泛乳头状病变及膀胱非尿路上皮癌等[6]。排除标准：①单发非肌层浸润性尿路上皮癌；②有心脑血管、血液系统疾病等全身疾病不能耐受手术和麻醉。

1.2 方法

按照标准化流程行原位回肠新膀胱术[5]。①注重采取ERAS理念模式[7，8]完善术前准备。②采用改良三孔法：第1穿刺孔直径10 mm，为观察孔，位于脐正中以上2～3 cm处；第2穿刺孔直径12 mm，位于右侧腹直肌旁平脐位置；第3穿刺孔直径5 mm，位于左侧髂前上棘内侧上方约2 cm。主刀及助手站位同五孔法腹腔镜手术[5]，见图1。③依次显露外侧入路3个层面[9]。④游离膀胱侧血管蒂及前列腺侧血管蒂，这时左手需保持足够张力暴露操作视野，对于过于肥胖患者可选择将分离后的组织用固定的左侧器械进行有效阻挡，再从右侧打开前列腺盆内筋膜，可选择行保留神经的前列腺筋膜内切除法[10]。⑤对于前列腺筋膜内切除可选择先缝合背静脉复合体后使用钛夹夹闭前列腺筋膜，待后期行尿道吻合时逐一去除钛夹，既达到减少出血量的效果，同时减少盆腔内组织夹过多致后期向新膀胱内侵蚀，远期增加膀胱结石、新膀胱穿孔等并发症的发生率。⑥沿右侧前列腺侧壁依次筋膜内切除前列腺组织的3/4处，再自左侧依次暴露前列腺部尿道，顺逆结合切除膀胱、前列腺及附属器官，充分发挥左手的视野暴露优势，女性患者可选择保留生殖器官[10]。⑦采用标准淋巴结清扫，达到淋巴清扫的五星级标准[9，11]：清扫范围从髂总动脉分叉处至输精管以上平面，女性患者到子宫圆韧带平面，先经髂外动脉外侧清除动静脉前面和外侧的淋巴结，骨骼化髂外静脉和闭孔神经，由其内侧游离至内侧骨盆壁，由髂血管分叉处向下游离闭孔神经，清除周围淋巴结。⑧将盆壁腹膜用3-0倒刺线或Hem-o-lok夹恢复肠壁解剖位置及盆腔腹膜的延续性。此法可有效减少肠道功能恢复延迟和肠梗阻等并发症的发生[12](图2)。⑨尿流改道选择不同方式。a.制作输尿管抗返流乳头[5]。b.原位膀胱可行开放[5]和全腹腔镜下操作(图3)：距离回盲部约35 cm处选择系膜最低点用2-0倒刺线依次与尿道吻合，开一0.8 cm小孔，以尿道为中心各取约20 ml肠段并纵行剖开，沿新膀胱颈口，依次将剖开的肠壁与尿道口4～9点吻合，吻合新膀胱后壁(纵行剖开的肠壁系膜侧)，尿管置入新膀胱，依次吻合尿道9～3点，尿管气囊10 ml固定，分别纵行切开远近端肠管约5 cm，3-0倒刺线吻合肠管两端，关闭系膜，把做好外翻带单 J管的输尿管固定在肠管两断端末侧，左侧进入Studer内，右侧位于膀胱前壁做插入式缝合。最后缝合新膀胱前壁。c.回肠膀胱术：距离回盲部约15 cm处取15～20 cm肠管，把处理好的输尿管[5]分别自肠管两侧戳孔放入回肠，4-0可吸收线固定输尿管与肠壁，最后吻合近端肠管，做荷包包埋，回纳腹腔。d.输尿管皮肤造口：把制作好乳头的输尿管，根据患者体型距输尿管远端3～5 cm与腹壁肌层固定，缝合在腹壁。e.直肠膀胱术：采用乙状结肠直肠膀胱术(MainzⅡ)[13]。

2 结果

尿流改道方式：12例回肠膀胱术(1例行子宫切除术，1例行左侧腹股沟斜疝修补术)，1例双侧输尿管皮肤造口，1例结肠膀胱术，5例原位新膀胱(3例全腹腔镜下完成)。所有手术均顺利完成，无中转开放手术或增加穿刺通道。手术时间138～287 min，平均203.5 min；出血量50～200 ml，平均82.6 ml，术中所有患者均未输血。均行标准淋巴结清扫，清扫淋巴结5～35枚，平均14.4枚，淋巴结阳性率2.6%(7/274)。术后病理：2例鳞状细胞癌，其余均为尿路上皮癌；3例T1N0G3，7例T2aN0(1例合并前列腺导管内腺癌)，4例T2bN0，1例T2bN1，1例T3aN0，2例T4aN0，1例T4aN1；手术切缘阳性率为0。术后禁食水时间1～14 d,平均3.5 d。术后平均住院13.8(7～23 d)。术后90 d内并发症： Clavien-Dindo分级Ⅰ级8例(食欲减退1例，轻度腹泻1例，便秘3例，夜间尿失禁3例)，Ⅱ级 2例。造口旁皮疹1例，经对症处理后好转。19例随访1～11个月，中位随访6个月，均健在，能生活自理，5例原位新膀胱日间均能良好控尿，结肠膀胱术后完全自主控尿，后续GC(顺铂+吉西他滨)方案化疗2例(T4aN0和T4aN1各1例)，治疗后均无远处转移。术后3个月局部复发1例(T4aN1)，化疗后肿瘤无明显进展。

3 讨论

3.1 三孔法的技术优势与不足

膀胱根治性切除术是治疗膀胱肌层浸润性尿路上皮癌、复发性高危非肌层浸润性尿路上皮癌和鳞状细胞癌、腺癌等非尿路上皮癌的标准方法。腹腔镜下膀胱根治性切除术经过近几十年来的发展，因切口创伤小、近期及远期并发症少、符合快速康复理念等优点，已得到广泛应用。然而，传统五孔腹腔镜手术因需要助手协助下完成手术视野的暴露、游离等动作，需要助手对盆腔解剖、手术步骤及术者的手术习惯熟练掌握。三孔法技术充分利用左手取代第一助手，达到手术步骤和操作的统一，操作具有可重复性，手术步骤流程标准化、程序化，便于术者掌握与推广。即使是相对肥胖、盆腔脏器空间狭小、暴露有困难的患者，也可以通过左手器械的阻挡作用将部分多余的组织分离，暴露更多的视野空间，操作安全有效。程序化的操作流程减少不必要的术中出血，在每次完成重要手术节点时均使用灭菌用水冲洗术野，确切止血和减少肿瘤种植，未发生术中严重渗血而影响视野。对于初学者需加强对全膀胱手术步骤流程的熟练掌握，规划手术重要节点，如膀胱切除术、淋巴结清扫、腹膜重建、尿流改道等关键环节的安全把控(包括渗血、空间暴露和后续手术步骤的提前准备)。对于一些巨大膀胱肿瘤、盆腔狭窄、畸形及血管变异等盆腔异常情况致无法充分暴露盆腔间隙的膀胱癌患者，其疗效和并发症还有待更长期的大样本资料的总结。

图1 A.术前标记三孔腹腔镜手术中trocar的位置；B.术中trocar位置图2 三孔腹腔镜手术 A.外侧入路；B.暴露盆腔三层面；C.保留神经的前列腺；D.3/4前列腺切除法；E.盆腔淋巴结清扫；F.盆腔腹膜重建 图3 全腹腔镜下原位新膀胱 A.制作输尿管乳头；B.盆腔腹膜重建；C.回肠系膜最低点与尿道吻合；D.新膀胱与尿道减张缝合；E.纵行剖开回肠；F.吻合重建新膀胱后壁；G.去除钛夹；H.Studer新膀胱输尿管吻合；I.新膀胱形态

3.2 并发症的处理

围手术期继发性出血一直是造成膀胱根治性切除术手术难度增加和延长学习曲线的重要因素[14]。近年来，随着内镜相关器械的快速更新发展和科学技术的不断进步,特别是大血管处理和组织分离能量设备的应用、升级和创新，大大促进腹腔镜手术的发展,如双极电凝、超声刀、大血管闭合器、电工作站等能量设备已经成为腹腔镜手术不可或缺的器械。联合使用超声刀和双极电凝等设备能够有效地减少术中出血量。本组19例采用超声刀和双极电凝相结合的方式进行组织分离和止血，尤其是对一些小的动静脉出血，止血效果非常确切。外科血管缝合线的材料改进也为血管损伤，尤其是大静脉的损伤修补提供保障。另外，在手术步骤的整体设计中，首先把膀胱前列腺的供应血管充分暴露并进行早期结扎，从而有效控制术中出血量及大出血的概率。

3.3 淋巴结清扫的要求

盆腔淋巴结清扫术是膀胱根治性切除术重要的手术步骤，对于膀胱肿瘤准确病理分期及术后指导进一步辅助治疗有非常重要的意义[15，16]。目前，关于盆腔淋巴结清扫在膀胱癌的范围仍有争议[17]。所以在设计手术步骤方面中通常行标准淋巴结清扫术，对肿瘤相对较晚分期或术前影像学资料提示有淋巴结肿大者需进一步行扩大淋巴结清扫术。我们通过首先切除膀胱再行淋巴清扫的步骤优化，充分暴露盆腔的视野，大大降低盆腔淋巴结清扫的难度，达到淋巴结清扫的五星级标准[9]。

3.4 尿流改道

尿流改道是膀胱根治性切除术远期并发症的影响因素。目前，常用的尿流改道方式包括带抗返流机制的输尿管皮肤造口、回肠膀胱及原位新膀胱术3种[18]，结直肠新膀胱作为不能行原位新膀胱患者的补充。输尿管皮肤造口术虽然手术过程相对简单、手术时间短，但是术后输尿管吻合口狭窄和感染发生的概率仍较高，因多需定期更换双 J管引流，主要适用于年龄较大，基础疾病较多，肿瘤分期较晚的患者。回肠膀胱术使用较短的肠段，手术方式相对简单，对肠道的影响较小，手术时间较短，术后恢复快；另外，肠道内的尿流存留时间较短，有效降低因尿液吸收而引起的相关并发症的发生率。但是由于回肠造瘘，患者需要终身定期更换造瘘装置，回肠造口引起的远期并发症也严重影响患者的生活质量和生存状况，如回肠造口挛缩、狭窄、脱垂、造口疝及继发结石等[19]。因此，对于临床分期较早，尿道及膀胱颈处未侵犯的膀胱肿瘤患者，可推荐的尿流改道方式是原位新膀胱术。该手术的设计使患者无需使用腹壁造口袋，能够自主控制排尿，最大限度提高患者日常的社交活动能力和个人的生活质量[20]。目前，全腹腔镜下原位新膀胱，最大限度保持回肠的内环境因素，有效减少体液的蒸发和外暴露，术后恢复时间明显缩短，但该术式相对较复杂，结直肠膀胱术解决患者自主排尿，改善生活质量，但有潜在逆行感染等风险，4种术式在三孔腹腔镜下均能顺利完成，说明三孔法能完成多种尿流改道术式，操作具有可重复性，安全有效，特别是全腹腔镜下尿流改道，通过优化手术步骤，加快患者围手术期康复，在减少并发症等方面前景广阔，符合ERAS理念。

综上所述，膀胱根治性切除术手术复杂、手术步骤繁多，是泌尿外科最具挑战的手术之一。三孔法腹腔镜膀胱根治性切除+尿流改道术充分利用术者左手的助手作用，使手术操作更加流畅，避免术中再增加手术切口和创伤，操作具有可重复性和安全性，肿瘤控制情况良好，在根治性全膀胱学习曲线的缩短方面提供了新的思路，利于该术式的应用推广。