“四分区法”个体化入路显微手术治疗颈椎椎旁神经源性肿瘤*

吴 超 马长城 林国中 杨 军 于 涛 司 雨

(北京大学第三医院神经外科，北京 100191)

颈椎椎旁肿瘤(cervical paravertebral tumor，CPVT)常见的类型是神经源性肿瘤，肿瘤位置并不恒定，往往邻近重要结构[1]。传统手术入路并不适合所有颈椎椎旁肿瘤，入路选择不当，不仅不利于肿瘤暴露，还容易损伤重要结构，导致严重后果[2,3]。我们采用“四分区法”个体化选择入路。本研究回顾性分析我科2013年1月～2018年12月42例颈椎椎旁神经源性肿瘤(cervical paravertebral neurogenic tumor，CPVNT)，探讨“四分区法”及个体化入路在显微手术治疗颈椎椎旁神经源性肿瘤中的应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组42例，男24例，女18例。年龄16～72岁，平均43岁。主要表现为颈部肿块32例(76.2%)，上肢感觉异常10例(23.8%)，上肢疼痛8例(19.0%)，上肢肌力下降2例(4.8%)，吞咽困难1例(2.4%)，Hohner综合征1例(2.4%)，Tinel征阳性12例(28.6%)。病程1～84个月，中位数26个月。均行颈椎MRI检查，肿瘤为长T1、长T2信号，部分肿瘤因合并囊变为混杂信号，多数肿瘤均匀强化，位于C0～C4节段10例，C4～C6节段25例，C6～T1节段7例，肿瘤最大径1.5～11.5 cm，中位数3.8 cm。术前均行颈椎增强MRI，39例提示为良性神经源性肿瘤，3例怀疑恶性病变者行B超引导下穿刺活检，病理提示神经鞘瘤1例，神经纤维瘤2例。12例与臂丛关系密切者行臂丛神经成像，29例可疑累及椎间孔者行颈椎X线及CT检查，提示椎间孔扩大。30例行颈部MRA检查，提示肿瘤与椎动脉关系密切。

病例选择标准：有症状的CPVNT均行显微手术治疗，术后病理证实为神经源性肿瘤，临床资料完整，术后随访时时间>12个月。

1.2 颈椎椎旁区域“四分区法”(图1)

根据术前MRI检查，确定肿瘤所在节段及肿瘤最大横径所在平面，在此平面依次确定4条线：双侧椎动脉水平连线(a线)，椎体正中线(b线)，过a线与颈椎外侧缘交点并与a线的外侧呈60°的两条线(c线和d线)。4条线将单侧的椎旁区域分成4区，由颈后向颈前分别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ区，最后确定肿瘤所在的区域。本组肿瘤位置见表1。

1.3 手术入路选择及手术要点

根据肿瘤所在节段及区域，选择不同手术入路：肿瘤位于Ⅰ区，或同时位于Ⅰ、Ⅱ区但是主体位于Ⅰ区者，行后方旁正中入路(12例)；位于C0～C4体积较大的肿瘤，若主体同时位于Ⅱ和Ⅲ区部分累及Ⅰ或Ⅳ区，采用后侧方入路(2例)；对于C0～C2节段内且主体位于Ⅳ区、咽后间隙时，采用经口入路(1例)；位于C2～C4主体位于Ⅲ或Ⅳ区，或同时位于Ⅲ和Ⅳ区者，选择颌下入路(2例)；位于C4～C6主体在Ⅱ～Ⅳ区者，参照胸锁乳突肌(Sternocleidomastoid muscle，SCM)的位置，采用SCM前(9例)或后(7例)入路或SCM前后联合入路(2例)(图2)；位于C6～T1主体在Ⅲ或Ⅳ区的肿瘤多在锁骨上窝或锁骨后方，采用锁骨上入路(6例)；肿瘤主体同时位于a线前后，单一入路手术困难时，采用前后联合入路。

均在全麻下行显微外科治疗，术中行神经电生理监测(运动诱发电位及体感诱发电位)，有包膜者严格按包膜内切除[3～5]，如果肿瘤无明显包膜且毗邻臂丛神经、副神经、迷走神经及其分支、膈神经、舌下神经等重要神经，颌下腺、甲状腺、食管等重要器官，椎动脉、颈内动脉等重要血管时，对肿瘤行分块切除，以避免过度牵拉神经，避免重要血管及器官损伤[5,6]。

2 结果

42例手术均顺利完成，手术入路见表1。术后病理诊断良性神经鞘瘤(图2C)32例，神经纤维瘤10例。术后无脑脊液漏、伤口感染及死亡等并发症。术后住院时间7～12 d，平均8.6 d。3例术后声音嘶哑，1周恢复；1例左侧肱二头肌肌力由术前Ⅴ级下降为Ⅳ-级，3个月恢复正常。术后3个月复查增强MRI提示肿瘤均完全切除。42例术后随访12～84个月，中位数48.5月，其中12～36个月18例，36～60个月16例，>60个月8例。术前肢体疼痛、无力、吞咽困难等症状均缓解，颈部增强MRI检查无肿瘤复发。

图1 “四分区法”颈椎椎旁肿瘤所在区域划分 图2 颈椎旁神经源性肿瘤：A.术前增强MRI轴位提示左侧椎旁肿瘤为分叶状，位于Ⅲ区和Ⅳ区，并位于胸锁乳突肌前后；B.采用胸锁乳突肌前后联合入路行肿瘤切除；C.术后病理镜下见肿瘤细胞排列紧密，梭形为主，以Antoni A型为主，诊断神经鞘瘤(HE染色 ×100)

表1 42例颈椎椎旁神经源性肿瘤的分布及手术入路

3 讨论

CPVT是指贴近颈椎椎体及附件的肿瘤，可累及椎间孔，但不进入椎管内。位于颈部但距离颈椎有一定距离的不属于CPVT。CPVT最常见的为CPVNT，多起源于臂丛、交感神经以及脊神经前后根，亦可起源于迷走神经、舌下神经等脑神经的颅外段[2～6]。CPVNT的病理类型多为良性神经鞘瘤和神经纤维瘤，恶性神经源性肿瘤较少。良性肿瘤多生长缓慢，常表现为无症状的颈部包块，亦可因肿瘤侵犯的结构不同产生不同的症状。起源或压迫臂丛者，可表现为臂丛神经支配区域的感觉运动障碍[2,5,7]；累及交感神经者，可表现为Hohner综合征(患侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部潮红及少汗)；侵犯迷走神经时，可出现声音嘶哑、呛咳[2,3]；压迫口咽部或食管时，可出现吞咽困难[8,9]。MRI对CPVNT的诊断是必要的，不仅有利于判别肿瘤性质，也利于了解肿瘤周围结构。神经源性肿瘤常表现为长T1、长T2信号或混杂信号，因常有囊变，增强扫描呈不均匀强化[10,11]。如可疑肿瘤累及臂丛，可行臂丛神经成像[11]。MRA能理想地显示肿瘤与颈部重要血管的关系，对于指导手术有很大帮助。CPVNT常累及椎间孔，颈椎X线及CT检查可协助判断。CPVNT周围常邻近重要结构，除非高度怀疑恶性，一般不建议穿刺活检[12]。

神经源性肿瘤首选手术治疗，完全切除后较少复发，但CPVNT位置深，常与颈部重要神经、血管、腺体、椎间孔等结构关系密切，手术有一定难度。CPVNT部位不同，累及的重要结构变化较大，容易导致严重并发症，所以个体化选择手术入路尤为重要。Liu等[4]提出颈椎“四区分型法”指导哑铃形肿瘤手术入路的选择。但不同于哑铃形肿瘤，椎旁肿瘤不进入椎管，手术不需要打开椎板，并且CPVNT在颈部的分布更复杂，此方法指导CPVNT的入路选择时存在不足。我们以此为参考，提出适合CPVNT的“四分区法”，将颈椎椎旁区域分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ区，根据肿瘤主体所在区域并结合肿瘤所在节段，指导个体化选择手术入路。对于主体位于Ⅰ区的肿瘤，行后方旁正中入路；位于C0～C4、主体同时位于Ⅱ和Ⅲ区部分累及Ⅰ或Ⅳ区的肿瘤，采用后侧方入路；对于C0～C2节段内且主体位于Ⅳ区且在咽后间隙的肿瘤，可采用经口入路；位于C2～C4内、主体位于Ⅲ或Ⅳ区，或同时位于Ⅲ和Ⅳ区者，选择颌下入路；位于C4～C6节段、主体在Ⅱ～Ⅳ区的肿瘤，参照SCM的位置，采用SCM前或后入路或前后联合入路；位于C6～T1、主体在Ⅲ或Ⅳ区的肿瘤，采用锁骨上入路；如果肿瘤主体同时位于a线前后，单一入路手术困难时，则采用前后联合入路。本组42例采用以上方法个体化选择手术入路，均获全切除，无严重并发症发生。

手术注意事项：①颈后旁正中入路通过分离颈后肌间隙到达肿瘤并切除，多无较大难度。如果肿瘤累及椎间孔，可适当扩大椎间孔，以完整切除肿瘤，并充分填塞或缝合椎间孔部位的硬膜以防止脑脊液漏；肿瘤与椎动脉关系密切时，术前MRA检查有助于判断血管走行，应严格按照包膜内切除肿瘤，适当牵拉椎动脉，避免损伤。②后侧方入路时应注意保护副神经，除了严格包膜内切除外，还应辅助术中神经电生理监测。③SCM前入路时，注意保护颈动脉三角内的重要结构，如颈总动脉、迷走神经及其分支等。④SCM后入路时，我们建议逐层解剖颈后三角，注意颈横动静脉、肩胛上动脉及臂丛神经等，尤其注意保护副神经和前斜角肌前方的膈神经，辨别不清时，可借助神经电刺激；如肿瘤前方覆盖多根臂丛神经分支，为避免过度牵拉神经，应分块切除肿瘤。⑤锁骨上入路时，除了保护颈后三角的重要结构外，还需注意保护肿瘤下界的锁骨下动静脉及肺尖。⑥颌下咽旁区域的CPVNT多位于上位颈椎前方和侧方，有的贴近颅底，因受下颌骨的阻挡，暴露困难且解剖更复杂，手术难度较大[13,14]。本组3例，采用颌下入路(2例)或经口腔入路(1例)。经颌下入路时，于下颌骨下缘以下2 cm做斜行切口，切口后方可至SCM前缘，术中应清晰暴露舌下神经及颈动脉鞘，还应注意保护颌下腺，如仍肿瘤暴露困难，可适当切除颌下腺，切断二腹肌和茎突舌骨肌[13]。以往认为经口入路适用于直径<3 cm的茎突前间隙良性肿瘤，但随着内镜技术的发展，以往经口入路存在的术野狭小和盲目操作的问题得以解决，经口入路适应证不断拓宽[14,15]，也为一些复杂CPVNT提供了理想的入路。本组1例咽旁区域CPVNT，在鼻内镜辅助下，经口咽侧壁切开去除肿瘤。此入路手术时，要认清咽旁间隙的重要解剖标志，尤其是茎突舌骨肌和茎突咽肌，此二者可作为安全边界，以保护茎突后间隙内重要结构。当肿瘤体积过大时，应按照包膜内切除，逐渐对肿瘤进行包膜内减张，从而更好地保护肿瘤周围重要血管和神经。

综上，根据“四分区法”个体化选择入路行显微手术治疗CPVNT，可以完整切除肿瘤，安全有效。