腹腔镜、胆道镜联合U100激光处理胆总管末端嵌顿性结石

阿扎提江·艾尼瓦尔 艾赛提·艾尼瓦尔别克 于文庆 克力木·阿不都热依木

(新疆维吾尔自治区人民医院微创外科，乌鲁木齐 830001)

胆囊结石中10%～15%合并胆总管结石[1]，有症状胆囊结石中10%～20%有继发胆总管结石，及时取出胆总管结石有助于避免并发症[2]。胆总管结石可因自行掉落或医源性取石而嵌顿于Oddi括约肌，此类Oddi括约肌结石较隐匿，胆道镜检查时若括约肌开口收缩，将完全隐匿在括约肌内，容易漏诊。胆总管下段嵌顿性结石在胆总管探查术中有时取石较困难，处理不当可引起胆胰肠结合部位损伤，甚至造成大出血、胆漏、胰漏、肠漏等严重并发症。临床上常用的碎石技术包括超声碎石、液电碎石、等离子碎石及机械碎石等，均有其局限性[3]。我科2014年9月～2019年9月对11例胆总管下段嵌顿结石行腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)+胆总管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)+U100激光碎石术，均获成功，现进行回顾性分析，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男7例，女4例。年龄50～61(54.5±3.7)岁。均有不同程度上腹痛，黄疸10例。病程2～9(5.5±2.3)d。均行B超、CT平扫+增强、MRCP和超声胃镜，显示胆囊结石合并胆总管结石，胆囊壁3～9(5.1±2.0)mm，胆总管直径8～14(11.1±1.9)mm，肝内外胆管明显扩张，胆总管结石均为胆总管末端及Oddi括约肌内结石，结石单发7例，多发4例，结石大小1.3～6.0(3.96±1.78)mm。直接胆红素6.6～126.4(76.6±38.0) μmol/L(正常值0～8.55 μmol/L，1例正常)；总胆红素86.7～185.6(117.7±32.3) μmol/L(正常值<21 μmol/L，均升高)；γ-谷氨酰转肽酶39.4～248.7(110.5±69.8)U/L(正常值7～45 U/L，3例正常)；碱性磷酸酶136.2～306.4(186.5±52.1)U/L(正常值45～125 U/L，均升高)；天门冬氨酸氨基转移酶51.35～76.80(51.68±22.5)U/L(正常值13～40 U/L，均升高)；丙氨酸氨基转移酶55.7～124.5(85.6±21.8)U/L(正常值7～45 U/L，均升高)。合并急性梗阻性化脓性胆管炎5例，胆源性胰腺炎7例。超重和肥胖6例，糖尿病4例，高血压病2例。

病例选择标准：腹腔镜胆总管探查手术中胆总管末端结石其他取石方法无法取石时用U100激光碎石。

1.2 方法

术前禁食12小时，禁饮6小时。全身麻醉，仰卧位。CO2气腹压力12～15 mm Hg，四孔法行LC。先解剖胆囊三角，分离出胆囊管后远端上钛夹，确定近端胆囊管是否有胆囊管结石，用电钩钳和分离钳解剖分离胆囊管、胆囊动脉，切除胆囊，用标本袋将胆囊取出。打开十二指肠韧带，识别胆总管(穿刺抽出胆汁确认)并显露，于胆总管前壁做0.5～1.2 cm纵行切口，切开胆总管前壁，切口长度以能通过最大结石或胆道镜能进入为宜。取胆汁做细菌培养+药敏、胆汁生化。对较松脆胆总管结石，用网篮的金属头部或活检钳反复撞击，使结石外周部分松动脱落，钳夹结石，用网篮套出或取石钳取出。如胆总管末端及Oddi括约肌内结石较硬，用各种活检钳或网篮取石钳无法张开及取出结石，球囊管无法通过结石远端，结石嵌顿牢固，用U100激光碎石(U100双频双脉冲激光碎石机FRDDY Nd：YAG)。经胆道镜看到结石后，将U100光纤从胆道镜的工作通道送入胆总管末端结石区，根据结石的大小、硬度调节U100激光的参数，初始脉冲频率5～10 Hz，能量120 mJ，直视下将光纤末端抵近结石中央，采取间断发射激光脉冲的方法粉碎结石。碎石过程中持续冲水保持视野清晰，光纤接触结石中心开始击碎结石，反复数次，以取石网将结石取净。胆道镜反复探查胆总管近端、远端，确定无出血、残余结石，留置T管，3-0吸收线胆总管近端、远端间断缝合各1～2针，针距1.5 mm，边距1.5 mm。Winslow孔留置19号腹腔引流管1根从腋前线肋缘下切口引出，T管从锁骨中线肋缘下切口引出。

2 结果

11例手术均成功，无中转开腹。手术时间93～186 min，平均128 min。无出血、胆漏、胰漏、肠漏。术后2周胆道造影，胆汁引流通畅，无残余结石，顺利进入十二指肠，夹闭T管，术后4～6周再次行胆道造影、彩超和肝功检查，无残余结石及其他异常，拔除T管。11例随访15～56个月，平均21.5月，术后每半年复查B超和肝功能，未见异常。

3 讨论

继发性胆总管结石是胆囊内的结石通过扩张的胆囊颈管进入胆总管，国外文献报道4%～15%的胆囊结石患者合并胆总管结石[4,5]。该疾病好发于35～50岁人群，且有年轻化的趋势[6]。胆总管下段(多为壶腹部)结石嵌顿造成胆道完全梗阻，常出现Charcot三联征(腹痛、寒战高热、黄疸)，严重者可发展为急性梗阻性化脓性胆管炎、急性重症胰腺炎，应积极手术治疗，如未能及时解除梗阻，病死率可达15%[7]。

U100激光是双频双脉冲激光，由一束占总能量80%的红外光(波长1064 nm)与一束占总能量20%的绿激光(波长532 nm)组成，脉冲时间1～2 μs。碎石时，结石先吸收其中的绿光，在结石表面形成均匀的等离子体气泡，充分吸收红外光的能量形成空化气泡，并通过空化气泡破裂产生机械冲击波以击碎结石。由于所产生的冲击波峰值功率高，在很短的时间内就能准确高效地将结石击碎，对组织损伤小，直观，准确，方便，疗效确切。本组11例均用上述方法顺利碎石取石，无并发症发生。胆总管末端结石大且硬，嵌顿在十二指肠乳头括约肌内，取石钳或活检钳无法夹住钳碎，网篮亦无法通过结石，或被结石挤在一边无法张开，难以套住结石，这时可采用胆道镜下U100激光碎石后取石。胆总管下段嵌顿性结石取石困难、费时，本组均用U100激光碎石，手术时间最长186 min。对于合并急性梗阻性化脓性胆管炎及Oddi括约肌内结石，应快速安全地解除梗阻，取出结石，通畅引流，联合用U100更加重要，本组均一期取净结石。我们认为要注意以下方面：①严格按术前辅助检查个体化治疗，是否适合做LCBDE(是否黄疸，结石大小及来源，合并症，胆总管壁情况等)；②熟练掌握胆道镜和U100操作步骤及腔镜下缝合技术；③切开胆总管时少用电刀，或电刀改为20 kHz左右；④U100激光光纤头端应超出胆道镜1～1.5 cm，以避免损坏胆道镜；⑤光纤头不要直接接触胆管壁，并保持向胆管内冲水(我们用3000 ml生理盐水连在胆道镜上)，以免引起胆管损伤；⑥胆总管结石取完后，胆道镜反复查看肝内外胆管，确认无残留结石，无出血，无黏膜损伤等，胆总管远端乳头功能正常；⑦用3-0可吸收线间断缝合T管上下端。

综上，腹腔镜、胆道镜联合U100治疗胆总管末端嵌顿结石安全可行，符合快速康复的观念。