超声引导下腹横肌平面阻滞对腹腔镜肾切除术中循环应激及术后镇痛的影响

杨 静，江 帆

（绵阳市中心医院麻醉科 四川 绵阳 621000）

腹横肌平面阻滞（transverses abdominis plane block，TAP）是近年发展起来的镇痛手段，通过腹横筋膜平面注射局麻药来阻滞周围神经对痛觉信号的传递，进而起到减轻术后腰腹部切口疼痛的作用。因此通过研究超声引导下T A P 阻滞对后腹腔镜肾切除术后疼痛程度及术中循环应激的影响，为更理想的术后镇痛方案提供依据。

1 资料及方法

1.1 一般资料：

2017 年10 月—2019 年10 月经绵阳市中心医院伦理委员会批准，选择美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级择期行腹腔镜下单侧肾切除术患者60 例，年龄40 ～70 岁，体重45 ～73kg，随机分为两组，每组30 例：T 组（神经阻滞组）、C 组（生理盐水组）。两组年龄、性别、体重、ASA 分级均无显著性差异。

1.2 麻醉方法

麻醉前常规禁饮禁食8 小时，入室后建立静脉通道，监测MAP、HR、SPO2、ETCO2及BIS（bispectralindex）值，两组患者均在气管插管全麻下行手术，具体麻醉方法如下：咪达唑仑0.02 m g/k、舒芬太尼0.4 μ g/kg、丙泊酚1 ～2 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg 依次静脉推注，随后气管插管、连接麻醉机行机械通气，潮气量6 ～8 m L/k g；麻醉维持：两组均持续泵注瑞芬太、丙泊酚及吸入七氟醚，顺苯磺酸阿曲库铵和舒芬太尼间断静脉注射。麻醉诱导后患者取侧卧位，采用双盲法给药，T 组实施超声引导下手术侧腹横肌平面阻滞，在侧腹壁肌肉与腰方肌之间注药0.33%罗哌卡因15 mL。C 组麻醉诱导后，超声引导下注射等量生理盐水。两组术中根据B I S 值调节麻醉深度，若术中血压心率高于或低于基础值的20%，根据需要给予血管活性药物。术毕时停止泵注药物，连接经静脉自控镇痛（PCIA）泵，镇痛方案：舒芬太尼浓度1 μg/mL 共200 ml+ 昂丹司琼4mg，背景输注速率2 ml/h，PCA 剂量0.5 ml，锁定时间15 min，术后镇痛48 h。术毕拔管后进入PACU 恢复满意后送回病房。

1.3 观察指标

1.3.1 术中血压、心率情况：记录两组术前（T0）、切皮前（T1）、切皮2 min（T2）、切皮30 min（T3）、术毕时（T4）患者MAP 和HR。

1.3.2 术后疼痛情况：记录两组术后2 h（T1）、4 h（T2）、6 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）等 时 间段静息V A S 评分（视觉模拟评分法）对疼痛程度进行评估：0 分无疼痛，3 分以下有轻微的疼痛，4 ～6 分为中度疼痛，7 ～10 分为重度疼痛。

1.3.3 术后自控镇痛情况及相关并发症：记录两组术后24h 内P C I A 中舒芬太尼用量、术后24h 内P C I A的按压次数、镇痛满意率（镇痛满意率以满意度调查结果进行评定，总分100 分，≥80 分为满意，＜80分为不满意）及术后镇痛不良反应（恶心、呕吐）的发生率。

1.4 统计学处理

数据采用S P S S 22.0 统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用（）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中血压、心率情况对比

T 组MBP、HR 在切皮后2 min 及术毕时均明显低于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术中应激情况对比（±s，n=30）

表1 两组术中应激情况对比（±s，n=30）

项目 组别 T0 T1 MAP(mmHg) T 组 95.8±7.7 81.5±14.6 C 组 95.4±7.0 80.7±13.5 HR（次/min) T 组 79.6±12.0 68.4±5.1 C 组 78.9±11.6 69.4±6.2

续表1

2.2 两组患者术后2、4、6、12、24h VAS 评分

T 组患者术后2、4、6、12、24h V A S 评分低于C 组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后不同时间点VAS 评分比较（±s，n=30）

表2 两组术后不同时间点VAS 评分比较（±s，n=30）

注：与C 组比较，* P ＜0.05

组别 2h 4h 6h 12h 24h T 组 0.5±0.1* 0.6±0.2* 2.0±0.6* 2.1±0.7* 2.4±0.6*C 组 3.3±0.1 4.3±0.8 5.0±0.8 4.4±0.6 4.9±0.3

2.3 术后24 h 舒芬太尼用药量、患者满意度、按压次数及不良反应发生率

C 组对镇痛的满意度明显降低，术后24 h 内PCIA中舒芬太尼用量明显增加，镇痛泵按压次数明显升高，不良反应发生率明显升高（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后24 h 舒芬太尼用量、满意度、按压次数及不良反应发生率比较（±s，n=30）

表3 两组术后24 h 舒芬太尼用量、满意度、按压次数及不良反应发生率比较（±s，n=30）

注：与C 组比较，* P ＜0.05。

组别 舒芬太尼用量(μg) 满意率(%) 按压次数（次）不良反应(%)T 组 55.1±5.2* 93.3* 10.5±5.2* 15.6*C 组 75.3±5.9 56.6 42.9±15.3 9.4

3 讨论

以往腹腔镜穿刺孔镇痛的方法多为局部切口局麻药浸润，然而腹腔镜肾切除术后的切口较长，局部注射局麻药浸润操作较困难，随着多模式镇痛的研究和发展，T A P 阻滞有其独特的优势[1]，超声引导下腹横肌平面阻滞更能够体现麻醉镇痛技术的微创化。超声引导下T A P 阻滞可以覆盖腹腔镜肾切除术取肾切口，将局麻药注射于腹横肌平面可起到良好的镇痛作用。既往研究[2-3]认为术后或手术即将结束时，采用超声引导T A P 阻滞辅助术后镇痛，有助于提升镇痛效果。本研究将超声引导T A P 阻滞提前至麻醉诱导后，结果证实超声引导下T A P 方法有良好的镇痛效果，能够显著减少术后疼痛补救风险、提升患者舒适度，而将该措施提前至麻醉引导后开展仍显示出较可靠的术后镇痛效果。这与董盛龙等[4]对超声引导腹横肌平面阻滞对结肠癌开腹手术患者循环应激及术后镇痛的研究结论相似。这可能是由于超声引导能够获得清晰的腹横肌平面图像，不仅有助于提升穿刺效率、缩短操作时间，而且能够直接将局麻药物注入腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面，有效阻断腹部前侧神经支配、缩短阻滞起效时间；另外可能与手术时间较短、阻滞有效时间较长有关，因此术后仍显示出较可靠的镇痛效果。

谭文斐等[5]研究发现全麻后TAP 阻滞不仅能够为患者提供良好的术后镇痛效果，减少阿片类药物的应用，而且能够降低外科应激反应，促使T 辅助细胞向1 型辅助性T 细胞（Thl）方向分化，使患者外周血中Thl/Th2 比值增高，保护机体原有的免疫功能。与上述研究结论相似，本研究也显示全麻后复合T A P 阻滞不仅有助于减少患者术后疼痛补救风险，并提升患者术后恢复期间舒适度，还显示该方案能够减少术中疼痛补救风险，表现为：T 组切皮后、术毕时收缩压、舒张压及心率均明显低于C 组，这提示T 组手术应激更轻。这可能由于神经阻滞能够减少应激激素的分泌，进而减轻应激反应。这就有利于保护机体的免疫功能，可有效加快患者术后康复，改善预后。

总之，超声引导下腹横肌平阻滞均可提供良好的术后镇痛效果，对腹腔镜肾切除术患者实施腹横肌平面阻滞可有效减轻疼痛应激，帮助患者缓解痛苦，促进患者远期恢复具有重要价值。