围手术期输注利多卡因对妇科腹腔镜手术苏醒期躁动和全麻苏醒质量的影响

李言民，焦妮妮，胡 蕊

徐州市中医院麻醉科，江苏 徐州 221000

妇科腹腔镜手术微创技术在我国的迅速发展，具有创伤小、手术并发症和死亡率低等优点而在临床广泛应用。然而，麻醉苏醒期拔管时的咳嗽和术后疼痛、恶心和呕吐、肠梗阻、高凝状态和术后认知功能障碍［1］，可导致患者明确的不适。利多卡因是一种常用的局部麻醉剂，静脉应用时具有止痛、抗炎等特性［2］。研究表明，静脉注射利多卡因可降低喉部不适的发生率［3］。本研究拟在妇科腹腔镜手术中静脉输注利多卡因，观察其对麻醉和苏醒的效果，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年6月—2021年6月在徐州市中医院接受妇科腹腔镜全麻手术的患者90例作为研究对象。纳入标准：（1）年龄20～58 岁；（2）ASAⅠ~Ⅱ级。排除标准：（1）已知或疑似对α2肾上腺素能激动剂或非甾体抗炎药过敏；（2）利多卡因过敏；（3）手术时间超过3 h 或者少于30 min；（4）单胺氧化酶抑制剂或肾上腺素能阻断剂的用药期间；（5）高血压失控史；（6）大于一级的心脏传导阻滞；（7）认知障碍；（8）抗精神病药物的长期使用；（9）肾脏或肝脏疾病；（10）体质量指数（BMI）≥30 kg/m2。根据随机数字表法将患者分成利多卡因组（L 组）和对照组（C 组），每组45例。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

L 组于麻醉诱导前10 min 静脉注射利多卡因（上海禾丰制药有限公司，国药准字H20023777，规格为0.1g：5 mL）1 mg/kg，麻醉期间持续静脉泵注利多卡因1 mg/（kg·h）。C 组于麻醉诱导前10 min 静脉输注0.9%生理盐水1 mg/kg，麻醉期间持续静脉泵注同L 组等量的0.9%生理盐水。利多卡因或生理盐水由不参与数据收集的麻醉医师制备。研究者、主治麻醉医师、外科医师、康复医师、病房护士和患者对小组分配不知情。患者入室后应用常规监测仪器，使用咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格为10 mg：2 mL）0.1 mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20003688，规格为0.5 mg：10 mL）5 0 g/kg、顺阿曲库铵（江苏恒瑞药业股份有限公司，国药准字H20060869，规格为10 mg/瓶）0.2 mg/kg 和依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511，规格为20 mg：10 mL）0.3 mg/kg 诱导全身麻醉后进行经口气管插管。机械通气潮气量维持在8 mL/kg，并通过调整通气频率控制PETCO2在35～45 mmHg。用丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司分装，国药准字J20160041，规格为0.5g：50 mL）和瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，1 mg/瓶）维持麻醉，调节浓度至最低有效血药浓度。心动过缓（HR<45次/min）用阿托品（浙江浙北药业有限公司，国药准字H20090132，规格为0.5 mg：1 mL）0.5 mg 静脉注射治疗。心动过速（HR>110 次/min）静脉注射艾司洛尔（齐鲁制药有限公司，国药准字H19991059，规格为0.1 g：10 mL）治疗，10 mg/次。低血压（MAP<60 mmHg）静脉注射麻黄碱（北京市永康药业有限公司，国药准字H11020598，30 mg/mL）治疗，10 mg/次。术中注射的利多卡因或者同等剂量的生理盐水和丙泊酚一起停药。手术完成后，进行口腔吸引分泌物，并给予阿托品0.01 mg/kg 和新斯的明（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20040691，规格为1 mg/瓶）0.02 mg/kg 进行拮抗。

1.3 观察指标

记录丙泊酚和瑞芬太尼使用量以及丙泊酚停止后患者语言恢复时间（患者开始开口说话时间），停丙泊酚到患者拔管的时间以及拔管后的咳嗽评分，拔管时的镇静评分。在拔管后记录脉搏氧饱和度（血氧饱和度低于90%），喉痉挛和其他并发症的情况。其中咳嗽等级使用4分制评估（0=无咳嗽；1=轻度、单一咳嗽；2=中度，1 s<咳嗽持续<5 s；3=严重，持续≥重，持）。当患者的Steward评分≥4 时，患者从麻醉后监护病房（PACU）出室。在PACU 每2 min 记录镇静评分、疼痛的评分量表（NRS）评分（0无疼痛和10可想象的最严重疼痛）以及恶心和呕吐量表（PONV）评分。当NRS 指数≥5 时，或如果患者要求镇痛药，则需额外注射芬太尼1 g/kg；如果患者的恶心和呕吐评分≥2，静脉注射阿扎司琼（南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20113055，10 mg/2 mL）10 mg。其中镇静评分采用6分制（1=警戒；2=警觉但昏昏欲睡；3=响应声音；4=对温和的触觉刺激做出反应；5=对剧烈的触觉刺激做出反应；6=对剧烈的触觉刺激无反应）。PONV评分采用4分制（1=无恶心；2=轻度恶心；3=严重恶心；4=呕吐）。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS 13.0 处理数据。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料对比

两组患者的年龄、体质量、手术类型、手术持续时间等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者的基线资料对比［±s，n（%）］Tab 1 Comparison of baseline data between the two group patients［±s，n（%）］

表1 两组患者的基线资料对比［±s，n（%）］Tab 1 Comparison of baseline data between the two group patients［±s，n（%）］

项目年龄/岁体质量/kg手术类型子宫切除盆腔粘连松解手术持续时间/min L组（n=45）35.22±4.21 69.33±10.31 10（22.22）35（77.78）68.22±8.76 C组（n=45）38.76±8.54 61.99±18.21 8（17.78）37（82.22）74.95±5.39

2.2 两组患者麻醉苏醒期的各项指标对比

L组语言恢复时间较短，差异有统计学意义（P<0.05）。L 组咳嗽发生率低于C 组，咳嗽等级为1 级低于C 组的咳嗽等级2 级，且差异均具有统计学意义（P<0.05）。两组患者PACU 镇静评分、PACU 停留时间、PACU 期间NRS 比较，差异无统计学意义（P>0.05）。关于PONV 发生率和最高PONV分数，所有组之间没有统计学差异。见表2。

表2 两组患者麻醉苏醒期的各项指标对比［±s，n（%）］Tab 2 Comparison of the indicators of the two groups of patients in the recovery period from anesthesia［±s，n（%）］

注：与C组比较，1）P<0.05

项目语言恢复时间/min拔管后的呼吸频率/%拔管时的镇静评分咳嗽发生率PACU停留时间/min PACU中PONV等级PONV发生率最高PONV分数C组（n=45）6.21±0.32 15.27±1.23 3.48±1.34 14（31.11%）20.43±3.21 1.34±0.56 8（16.67%）2 L组（n=45）4.21±1.011）16.32±2.89 3.53±1.01 4（8.89%）1）18.67±3.21 1.65±0.22 7（15.56%）2

2.3 两组患者术中镇静镇痛药物使用情况比较

L组术中平均使用丙泊酚、瑞芬太尼用量少于C组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者术中镇静镇痛药物使用情况比较（±s，mg）Tab 3 Comparison of intraoperative sedative and analgesic use between two groups patients（±s，mg）

表3 两组患者术中镇静镇痛药物使用情况比较（±s，mg）Tab 3 Comparison of intraoperative sedative and analgesic use between two groups patients（±s，mg）

注：与C组比较，1）P<0.05

项目丙泊酚瑞芬太尼C组（n=45）406.33±103.24 1.85±0.95 L组（n=45）375.45±87.241）1.21±0.611）

3 讨论

由于腹腔镜手术创伤小、术后恢复快等优点［4］，目前已广泛应用于妇科手术中［5］，但腹腔镜手术由于术中使用的CO2气腹会刺激脏层腹膜和术中器械操作会对腹膜产生牵拉和损伤，所以腹腔镜手术常引起患者术后腹壁疼痛。另外，气管插管造成的患者喉部不适会造成患者全麻术后苏醒质量下降［6-7］。本研究通过静脉输注利多卡因观察妇科腹腔镜手术中患者麻醉苏醒的效果。

有研究表明手术中使用利多卡因能够减轻术后患者疼痛［8-10］。另外Lee 等［11］报告称，颌面部手术期间全身输注利多卡因可减少术后疼痛和镇痛剂消耗，并缓解面部肿胀。但是本研究发现在术后NRS评分差异没有统计学意义。可能是因为手术类型不同，我们腹腔镜只涉及到妇科，而其他研究者腹腔镜手术类型涉及到胆囊和胃，术后疼痛程度不同。我们的结果与这些发现相似，因为术后48 h的NRS评分明显较低。值得一提的是，利多卡因组患者拔管后语言恢复时间比对照组时间明显缩短。说明使用利多卡因能够减轻妇科腹腔镜手术患者咽喉部不适，早期恢复语言功能。

PONV 是全身麻醉后常见的并发症，其发生率为20%～30%［12-13］。恶心呕吐会影响患者的满意度，甚至会导致严重的并发症而降低术后早期恢复的质量。Kranke 等［14］认为，手术后24 h 内PONV 发生率的降低主要是由于术中阿片类药物消耗量的减少。虽然本研究发现术后两组患者之间恶心呕吐的发生率差异没有统计学意义。但是围手术期阿片类药物和丙泊酚的使用量明显减少。

患者术后咳嗽发生率以及发生等级在使用利多卡因组有明显改善。这很大程度上改善了患者全麻苏醒质量。我们猜测是由于利多卡因可以减少咽部不适或者减少患者炎症反应。已有专家提出了几种机制来解释围手术期使用利多卡因的抗炎作用以及对围手术期阿片类药物剂量的影响。首先，全身利多卡因可以阻断传导疼痛的神经纤维的钠通道［15］。其次，全身利多卡因通过抑制N-甲基-D 天冬氨酸受体和抑制中性粒细胞活化而具有抗炎作用，从而减少细胞因子的产生［16］。再其次，静脉利多卡因还通过抑制多种炎症机制具有抗损伤作用，包括p38 丝裂原活化蛋白激酶（p38 MAPK）和核因子-κB（核因子κB）［17］。以上都可以很好地解释使用利多卡因后患者咳嗽和发生等级明显改善。

我们的研究存在一些限制。首先，我们没有评估利多卡因的血浆浓度。受试者在全身麻醉下无意识，这不利于早期诊断全身利多卡因毒性。至少到目前为止，还不清楚哪种剂量是利多卡因给药和随后持续输注的最佳剂量。Cochrane综述中对不同治疗方案（利多卡因的给药和不同的给药时间）进行的亚组分析没有显示出结论性结果［14］。但是根据既往研究，全身利多卡因的镇痛性质是剂量依赖性的，以前研究中术前使用的全身利多卡因剂量为1～2 mg/kg，术中输注1～3 mg·kg-1·h-1［18］。我们术前使用的利多卡因剂量是1 mg/kg，维持剂量是1mg·kg·h-1。因此，我们研究中应用的静脉注射利多卡因剂量被认为是合适和安全的。第二，我们仅评估静脉输注利多卡因对术后短期恢复质量的影响，而没有在出院后进行长期随访以评估长期恢复质量。最后，我们的规模相对较小，观察时间短，我们无法将这些结果推广到所有患者。因此，需要对接受不同手术的患者进行更多的研究，以阐明静脉注射利多卡因对全麻术后苏醒的影响。