动脉超声检查与冠脉造影Gensini评分的相关性

任燕妮，吴波，姚炜，何雪琴，李微，周坛，张忠，王海燕，戴军，吴旭初，王宏保

同济大学附属杨浦医院心内科，上海 200090

动脉粥样硬化(arteriosclerosis，AS)作为冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)的一种高危因素已得到普遍认可，90%以上的CHD患者都存在不同程度AS，而准确获悉冠脉的病变及严重程度直接影响CHD诊疗方案的针对性[1-2]。冠状动脉造影(CAG)检查是冠脉病变的“金标准”，可精确清晰显示血管管腔及血流灌注情况，但由于创伤性、操作难度大、并发症风险高等原因，其临床应用受到一定限制[3]，因此寻找更为便捷、可靠、经济的早期诊断手段仍然是CHD研究领域的焦点。

越来越多的研究证据表明，颈动脉和冠状动脉在发生AS 性病变时具有相似的病理机制，与心脑血管疾病的发生发展均存在着密切关联，但颈动脉粥样硬化(CAS)能否用于预测评估CHD 病变及严重程度仍未达成共识[4]。本研究拟通过颈动脉超声检查CAS，分析颈动脉斑块与CHD 的相关性，旨在为CHD 的临床诊治、疗效评估提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1～12月期间因胸痛胸闷在同济大学附属杨浦医院心内科行CAG和颈动脉超声检查的220 例患者的临床及影像学资料。排除心力衰竭、外伤、恶性肿瘤、感染性疾病、继发性高血压、造影剂过敏、出血倾向及其他重要脏器功能不全者。其中男性139 例，女性81 例；年龄43～85岁，平均(70.27±10.18)岁；根据2007年中华医学会心血管病学分会《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[5]中CHD诊断标准，结合CAG检查结果(至少一支冠脉血管的狭窄程度超过50%)，将患者分为CHD组104 例，非CHD 组116 例。本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 通过医院病历系统，收集研究对象的一般信息，包括性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)等入院时血脂指标、既往疾病史、吸烟情况及其他健康相关情况。

1.2.2 常规CAG 检查 按照美国2015 ACC/AHA血管造影指南，采用常规的Seldinger标准法经穿刺患者的右侧股动脉或桡动脉，多体位照射成像，依次对左、右冠脉进行造影成像。采用通用的管腔直径测量法评估CAG结果，当血管管腔狭窄程度≥50%时判定为CHD。采用Gensini 积分、Leaman 积分的方法评估病变的严重程度。其中，根据病变累及的部位和狭窄程度的不同，某支血管单处病变的Gensini积分即为节段权重系数与狭窄程度权重系数的乘积。每位患者Gensini总积分为所有病变血管的积分之和。根据冠脉的血液供应范围、优势情况及狭窄程度情况赋予权重系数，血管节段的权重系数与狭窄程度的权重系数的乘积为该病变部位血管的得分。所有病变部位的得分相加总和为该患者的Leaman 得分。其中，狭窄程度为70%～89%的权重系数为1、狭窄程度为90%～99%的权重系数为3、狭窄程度为100%的权重系数为5。

1.2.3 颈动脉超声测定 采用飞利浦iu22 型彩色超声诊断仪，线阵探头，频率设置为7.0 MHz，检测左右两侧的颈总动脉的远端部位、颈内动脉的起始部位、颈总动脉的分叉处及颈外动脉，仔细观察各扫描部位的回声情况、管腔光滑度、管壁是否存在AS 斑块，发现存在异常情况时，应仔细测量病变的大小、形态、数量及病变处的回声特征。当扫描发现管壁存在增厚或局部隆起并向血管腔内突出并且测量颈动脉血管内中膜厚度(carotid intima-media thickness,cIMT)≥1.2 mm 时判定为血管壁中存在斑块，记录颈动脉斑块厚度、面积。采用Crouse氏法对斑块进行评估，所有斑块的厚度之和即为斑块Crouse积分。

1.3 统计学方法 应用SPSS20.0 版软件对数据进行统计分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差()表示，两组比较采用成组t检验，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK(Q)检验；计数资料采用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。连续变量相关性采用Pearson相关分析。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 CHD组与非CHD组患者的基线资料比较 两组患者的年龄、HDL-C、TC、TG、BMI、高血压患者比例比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。CHD组患者的斑块检出率、LDL-C、Crouse积分及男性、吸烟、糖尿病比例明显高于非CHD 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 CHD 组与非CHD 组患者的cIMT 和颈动脉斑块比较 与非CHD 组比较，CHD 组患者的cIMT、颈动脉斑块厚度明显增加，颈动脉斑块面积明显增大，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。随着CHD患者冠脉病变程度加重，cIMT、颈动脉斑块厚度及面积随之增大，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.3 颈动脉斑块积分与冠脉病变积分的相关性 Pearson 相关性分析结果显示，Crouse 积分与Gensini积分(r=0.497，P＜0.05)和Leaman积分(r=0.371，P＜0.05)均呈正相关。

表1 CHD组与非CHD组患者的基线资料比较[，例(%)]

表1 CHD组与非CHD组患者的基线资料比较[，例(%)]

组别例数男性检出斑块高血压糖尿病吸烟非CHD组CHD组t/χ2值P值116 104 63(54.31)76(73.08)4.16 0.041 24(20.69)61(58.66)33.34 0.001年龄(岁)69.16±10.03 70.73±10.45 1.14 0.257 HDL-C(mmol/L)1.23±0.23 1.19±0.35 1.01 0.313 LDL-C(mmol/L)2.97±0.95 3.30±1.36 2.1 0.037 TC(mmol/L)4.64±1.08 4.85±1.40 1.25 0.212 TG(mmol/L)1.79±0.67 1.62±0.75 1.78 0.078 BMI(kg/m2)26.13±2.14 26.06±2.27 0.24 0.814 38(76.19)42(63.64)1.38 0.24 26(23.81)40(50.65)6.72 0.010 21(21.43)48(54.55)20.04 0.001 Crouse积分2.11±0.87 3.27±1.09 8.76 0.001

表2 CHD组与非CHD组患者的cIMT和颈动脉斑块比较()

表2 CHD组与非CHD组患者的cIMT和颈动脉斑块比较()

组别非CHD组CHD组t值P值例数116 104 cIMT(mm)0.79±0.25 1.22±0.42 9.34＜0.01颈动脉斑块面积(mm2)15.26±4.76 20.56±3.89 8.98＜0.01颈动脉斑块厚度(mm)1.52±0.41 2.06±0.48 9.00＜0.01

表3 CHD组冠脉不同病变患者的cIMT和颈动脉斑块比较()

表3 CHD组冠脉不同病变患者的cIMT和颈动脉斑块比较()

注：与单支病变比较，aP＜0.05；与双支病变比较，bP＜0.05。

病变程度单支病变双支病变多支病变F值P值例数41 34 29 cIMT(mm)0.96±0.31 1.17±0.35a 1.35±0.39ab 10.97＜0.01颈动脉斑块面积(mm2)18.26±3.76 20.44±4.06a 22.86±4.25ab 11.29＜0.01颈动脉斑块厚度(mm)1.79±0.46 2.01±0.51a 2.37±0.49ab 12.16＜0.01

3 讨论

随着CHD病理生理机制研究的不断深入，越来越多研究表明外周动脉发生AS性病变与心脑血管疾病的发生发展存在着密切的关联。从血管解剖学角度来看，颈动脉与冠脉均为中等大小的血管，CAS 与冠脉AS 表现一致，也是全身AS 的局部表现，且有研究证据指出颈动脉比冠脉容易更早期发生AS[6]。由此推测，通过评估CAS病变有助于判断冠脉的病变严重程度。颈动脉位于颈部，解剖位置相对固定、表浅，超声检查可间接反映全身AS情况，具有简单易行、安全实惠的优点，其临床应用价值得到普遍认可[7]。因此，进一步研究分析颈动脉超声评估结果与CAG 结果相关性，对于挖掘颈动脉超声检查在CHD患者临床诊治中的应用价值具有重要意义。

本研究结果显示，与非CHD 组比较，CHD 组cIMT、颈动脉斑块厚度明显增加，颈动脉斑块面积明显增大(P＜0.05)。随着CHD 患者冠脉病变程度加重，cIMT、颈动脉斑块厚度及面积随之增大(P＜0.05)，与何晨等[8]研究结果一致，表明CHD 患者多伴有CAS，且CAS 与冠脉病变程度密切相关，对颈动脉斑块、CAS定期随访观察，不仅可以预测冠状动脉疾病的发生、发展，对冠状动脉疾病的严重程度也有重要的预测价值。SVETLANA 等[9]研究显示，通过颈动脉超声评估斑块性质预测冠心病敏感度为78.6%，特异度为73.2%，诊断符合率为78.4%。郝美嘉等[10]研究发现冠状动脉多支血管病变的斑块评分显著高于正常或单支病变组(P＜0.05)。GUJRAL等[11]研究发现，由于颈动脉在颈动脉窦处分叉，血流对管壁冲击力增加，导致颈动脉窦AS的形成通常先于其他部位，其病变程度也相对较重。

研究证实，CAS与冠脉AS存在诸多共同危险因素，包含年龄、男性、吸烟、糖尿病、高血压、血脂等，且CHD患者比非CHD患者对上述危险因素敏感性更高[12]。本研究结果显示，CHD 组的斑块检出率、LDL-C、Crouse积分及男性、吸烟、糖尿病比例均显著高于非CHD 组(P＜0.05)，但两组年龄、HDL-C、TC、TG、BMI、高血压患者比例差异无统计学意义(P＞0.05)，由此推测斑块形成、Crouse积分等颈动脉超声检查结果比传统危险因素更能预测CHD 的发生。超声检查与冠脉造影相关性分析显示，Crouse积分与Gensini积分、Leaman积分均呈正相关(P＜0.05)，这提示颈动脉与冠脉在病变的严重程度上具有良好一致性，可以通过检测颈动脉的病变情况来评估冠脉的病变严重程度。值得一提的是，超声检测指标主要集中在动脉中膜，而AS的病灶多位于动脉内膜，且CAS的评估结果很大程度上取决于操作者的经验与操作习惯，同时由于斑块厚度绝对值通常较小，可能导致测量误差，从而对结果造成一定影响。因此，颈动脉超声检查异常的患者可结合临床资料进行综合判断，避免造成误诊[13]。

综上所述，颈动脉超声检查与冠脉造影Gensini评分呈显著正相关，颈动脉超声检查可用于评估和预测冠脉AS的严重程度和进展，从而为CHD的早发现、早防治提供一种无创、安全、可靠的手段。鉴于本研究为回顾性研究，且纳入的样本量较为有限，所得结论仍需完善研究设计，扩大样本量进一步论证。