剖宫产术后切口妊娠的早期诊断及其临床价值

郭建峰

（山西省晋中市第二人民医院，山西 晋中）

0 引言

剖宫产切口妊娠发生率是非常低的，也划为异位妊娠。但近些年我国切口妊娠率随着剖宫产增多而增加。剖宫产远期并发症就包括切口妊娠[1]，该部位肌壁薄、且纤维组织多，此处妊娠后子宫破裂、大出血的风险都极高，母婴安全受威胁[2]。早期诊断，早期干预，则能预防风险事件发生，保留生育功能。临床广泛应用的超声影像学是早期诊断的有效手段，且准确率较高[3]，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选择20 例于2018 年1 月至2019 年8 月在我院经超声诊断为剖宫产切口早期妊娠的患者，病诉阴道流血。年龄21～38 岁，平均（26.8±1.2）岁；孕次2～3 次；有剖宫产史，且为横向子宫下段切口；上次剖宫产距今间隔1～5年，平均（3.2±0.6）年；检查结果表明血β-HCG 升高。

1.2 研究方法

①仪器：选择GE-VV7 超声诊断仪（美国通用公司），凸阵探头频率为7～10 MHz。②检查：膀胱充盈、患者仰卧位，超声扫描子宫、附件、盆腔，踏查子宫大小、形态、回声及其与宫腔、宫颈管、剖宫产切口的关系，了解其局部血供情况。根据需要还可结合经阴道超声、三维超声进行扫描检查。③治疗方法：应用肌内注射方式1 次/d 给予50 mg/m2甲氨蝶呤，连续3 周；应用米非司酮口服，2 次/d，剂量25～50 mg/次，空腹状态下服用，连续3 d。药物治疗效果不佳者转为宫腔镜电切手术治疗，术前7 d 肌注1 mg/kgMTX，妊娠包块直径低于3 cm 或β-HCG 显著下降后进行手术治疗，术前将米索600 μg 置入阴道穹隆，全麻成功后调整体位，冲洗、消毒会阴部和阴道，以窥阴镜进行宫颈扩张，宫腔内注入生理盐水膨宫液，再将宫腔镜置入宫颈、缓慢推至宫腔，仔细观察妊娠具体部位与切口瘢痕之间的确切关系，于瘢痕妊娠处注入10 U缩宫素，电切除孕囊。

1.3 超声诊断标准

Godin 提出的瘢痕妊娠早期超声图像标准有下述几项：（1）宫腔、宫颈管探测不到孕囊；（2）子宫峡部前壁着床有孕囊；（3）妊娠囊、膀胱间肌壁很薄；（4）双附件无包块，直肠子宫陷窝无积液。

2 结果

（1）诊断结果：本组20 例经超声诊断为瘢痕妊娠，经手术后病理检查结果证实19 例，诊断准确性为95.00%。另1例误诊患者为宫颈妊娠。（2）剖宫产术后切口妊娠超声图像特征：①单纯孕囊型：本组有10 例，子宫增大、子宫切口处有孕囊，扫描中可见双环征，其中4 例孕囊可见卵黄囊、胎心、胎芽等，另外6 例仅见到卵黄囊、子宫内外口紧闭；②不均质团块型：本组有10 例，子宫瘢痕处回声团杂乱，片状无回声区明显，且团块与肌层黏连、回声杂乱。（3）血流特征：血流丰富9 例，其中7 例高速低阻，RI（阻力指数）＜0.5。7 例血流信号较少，4 例未探测到血流信号。（4）治疗结果：20 例患者在积极治疗后包块缩小或消失，临床症状消失，顺利出院。治疗后超声显示包块直径（0.5±0.1）cm 明显小于治疗前，血流阻力指数（0.56±0.07）明显高于治疗前，且子宫前壁下段基层组织厚度（5.22±1.34）mm 明显高于治疗前，差异明显（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后患者观察指标比较（±s）

表1 治疗前后患者观察指标比较（±s）

时间 包块直径（cm） 血流阻力指数 子宫前壁下段基层组织厚度（mm）治疗前 2.8±0.2 0.45±0.05 3.68±1.21治疗后 0.5±0.1 0.56±0.07 5.22±1.34 t 46.0000 5.7186 3.3687 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

有关剖宫产切口妊娠早在1978 年Larson 第一次报道，之后开始逐渐有相关报道[4]。剖宫产切口妊娠属于发生率较低的一种异位妊娠，也属于剖宫产远期并发症之一，随着近些年临床剖宫产率的大幅度增加，这类患者也越来越多，研究报道有剖宫产史女性瘢痕妊娠的风险为0.15%[5]，其发生原因也未明确可知，有研究者认为与下面几项因素有关：①剖宫产操作损伤子宫内膜；②术后切口愈合不佳，瘢痕与内膜间形成微小通道，二次妊娠时受精卵穿透微小通道并在此着床；③子宫切口慢性炎症因子作用而使得受精卵着床。长期以来，临床对于切口妊娠缺乏足够的重视，常常被误诊为宫颈妊娠或妊娠流产，而早期诊断延误则会引起非常严重后果，所以极为重要[6]。首选诊断方法为超声扫描，其敏感度高于86%。总结临床经验，认为超声诊断切口妊娠的标准征象应该包括宫腔及宫颈管内无孕囊、切口处组织较薄、切口处可见孕囊、血流信号丰富等。在结合患者停经后阴道无痛性流血或突发流血、有剖宫产史等资料可做出判断。超声诊断早期剖宫产术后切口妊娠的时候还可测量卵囊部位及直径、血流信号、子宫前壁下段基层厚度等，除了提供诊断依据，还可作为药物治疗或手术治疗效果评估的重要手段[7]。另外，还可结合经阴道超声进一步辅助诊断，如此可进一步探查到妊娠囊周边滋养层血流情况，能进一步确定妊娠囊与膀胱间关系。超声扫描操作不复杂，能重复多次扫描以获取所需信息，还能结合三维超声等诊断，有利于更加准确的鉴别宫颈妊娠、流产等。对确诊的切口妊娠患者均需立刻终止妊娠，以减少子宫损伤，保留生育能力。目前，尚无标准的CSP 治疗方案可供选择，保守治疗方案中以甲氨蝶呤为主，手术治疗包括宫腔镜下电切术、腹腔镜下病灶切除术联合子宫修补术等[8]。不论何种治疗方案，都需考虑最大程度保留子宫、恢复子宫正常生理功能。微创外科在临床应用中发展速度极快，备受医患青睐。妇科手术中宫腔镜、腹腔镜的应用范围也越来越广、应用频率越来越大，其主要优势体现在微创、术后并发症少、恢复快等。医生可在放大的直视镜下清楚观察到病灶的具体情况，准确把握宫内环境，以电切操作可以准确清楚瘢痕处孕囊及绒毛组织，且不会盲目破坏子宫内膜，能最大程度保留生育能力和减少术后并发症的发生。另一方面，腹腔镜、宫腔镜直视下操作还可及时发现出血点和止血，手术安全性更高，可减少出血量及降低手术对机体的扰乱。本组超声诊断早期切口妊娠的准确率达到95.00%，且获得了清晰的图像。在积极药物治疗或手术治疗后患者均顺利出院。

综上所述，虽然剖宫产术后切口妊娠的发病率低，但其后果严重。早期采用超声扫描是一种可靠的、有效的诊断手段，为制定临床诊断、治疗提供重要参考。