剖宫产术中子宫肌瘤剔除的可行性分析

赵艳

（太原市第二人民医院，山西 太原）

0 引言

子宫肌瘤是育龄期女性最常见的良性肿瘤，肌瘤由平滑肌组织及结缔组织组成。肌瘤可以使育龄期妇女的月经量增加，绝经年龄延后，肌瘤生长位置不同可以影响妇女排尿及大小便等情况，严重影响生活质量，孕期子宫肌瘤的类型及大小对妊娠结局及分娩方式均有较大的影响，近年来二胎分娩率增多，产妇高龄化，通过孕期特别是孕早期B超诊断，使妊娠合并子宫肌瘤更早地诊断，已成为产科常见的合并症之一[1-2]。尽管在诊断较容易，但是，在妊娠合并肌瘤的治疗并不容易，且当肌瘤位置影响分娩方式的时候，给临床带来较多的困扰，且是否在剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术仍无定论。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2018～2019 年妊娠合并子宫肌瘤60 例，年龄23～41 岁，平均37 岁，所有孕妇均为孕早期超声提示有子宫肌瘤，且前次分娩均为剖宫产分娩，本次分娩均经剖宫产分娩，其中浆膜下肌瘤8 例、肌壁间肌瘤49 例、浆膜合并肌壁间肌瘤3 例，肌瘤大小：直径1～5 cm，入院剖宫产时平均孕周为（39±2）周。将所有患者分成两组，术中行子宫肌瘤剔除术病例共28 例为观察组，未行子宫肌瘤剔除术32 例为对照组，两组患者临床资料比较，差异较小，P＞0.05，具备可行性。

1.2 手术情况

所有孕妇均行子宫下段剖宫产术，麻醉方式采用腰硬联合麻醉，术前行B 超明确子宫肌瘤大小、位置、类型，备血，术中先行剖宫产术，取出胎儿后，缝合子宫，确保子宫收缩良好，若肌瘤位置位于前壁下段，切开尽量避开肌瘤位置，缝合子宫后，根据肌瘤位置及大小决定是否行子宫肌瘤剔除，所有患者胎儿娩出后均给予缩宫素10 IU 静脉点滴，10 IU 宫体注射，决定剔除病例给予肌瘤周围缩宫素10 IU 注射，待子宫收缩最强时行肌瘤剔除，切开肌瘤表面包膜，游离周围组织至肌瘤边界清晰，左手持艾丽斯钳钳夹肌瘤，右手拇指食指挤压肌瘤基底部，待肌瘤娩出，缝合肌瘤基底部，较小肌瘤用电刀中间切开破坏，确认无出血，关腹。术后所有病例均常规给予缩宫素10 IU 肌肉注射，共3 d，28 例术中未行子宫肌瘤剔除术的孕妇为对照组，32 例术中行子宫肌瘤剔除术的孕妇为观察组。

1.3 观察指标

观察两组术中出血量、手术时间及住院时间、产褥感染率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 两组患者数据比较（±s, n）

表1 两组患者数据比较（±s, n）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL） 平均住院时间（d） 产褥感染观察组 28 60±20 275±50 5 0对照组 32 70±15 280±50 5 0 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2 结果

两组60 例手术均获成功，观察组与对照组手术时间经两样本t检验比较差异有统计学意义（P＜0.05），术中出血量，术后住院时间经两样本t检验比较差异均无统计学意义（P＞0.05），产褥感染例数经卡方检验无统计学差异，见表1。

3 讨论

妊娠合并子宫肌瘤是较为常见的妊娠并发症，其发生率占肌瘤患者的0.5%～1%，占妊娠的0.3%～0.5%[3]。妊娠早期人体内分泌发生一系列的变化，表现为增高的雌激素及孕激素水平，高水平雌激素的刺激，原有的子宫肌瘤可迅速生长。迅速增长的子宫肌瘤由于血液供应不足以及周围组织的压迫，妊娠合并的子宫肌瘤常会发生变性，以出血坏死的红色变性为多见。患者表现为发热、腹痛、恶心、呕吐及瘤体迅速增大等症状，属于妊娠期急腹症，常对胎儿及孕妇造成不良影响，近年来，不断有剖宫产术时行子宫肌瘤剔除术的报道[4-5]，但其实际临床效果及手术指征的掌握，目前尚有争议。有学者认为，从妊娠合并子宫肌瘤手术的安全性方面考虑，孕早中期原则上不做子宫肌瘤剥除手术，因孕早期胎儿附着子宫尚不稳固，手术操作可诱发宫缩刺激胎儿可导致流产或早产。妊娠期子宫增大，子宫壁增厚，肌壁间子宫肌瘤边界不清，手术效果欠佳，且胎儿娩出后，子宫收缩使肌瘤位置改变，增加手术难度，妊娠期子宫血运非常丰富，玻璃肌瘤过程中易出血，且止血困难，术中虽缝合瘤腔可以止血，但术后因子宫复旧体积缩小，缝线有再次松动出血的可能，可增加产褥感染的几率；胎儿娩出后，母体内分泌系统再次发生巨大的变化，雌激素水平急剧下降，子宫肌瘤可随雌激素下降而缩小，且胎儿娩出后子宫很快恢复到未孕状态，随着子宫的缩小，肌瘤也随之缩小，所以剖宫产时可先不行子宫肌瘤剔除术，对于有再次妊娠可能的孕妇，子宫肌瘤剔除手术造成子宫上瘢痕形成，再次怀孕有瘢痕处妊娠及有子宫破裂的危险，所以其认为剖宫产术中行子宫肌瘤剔除非最佳时机[6]。也有学者认为剖宫产术后子宫肌瘤的存留可能影响子宫收缩及产褥期子宫复旧，且肌瘤多不能自行消退，产后子宫的生理性收缩和产后子宫对缩宫素的敏感性增高，肌瘤的界限与非孕期一样清晰，手术难度并没有增加，剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术既可避免分娩后子宫肌瘤影响子宫收缩，减少产后出血量，降低产褥感染率，又可阻止肌瘤在产褥期内的红色样变，符合早期治疗原则，减轻了其带瘤生活的心理压力，避免了二次手术的痛苦[7-8]。其主张孕前行超声检查，肌瘤多发且＞5 cm 应行剖宫产术中行子宫肌瘤剥除术，此类肌瘤日后子宫肌瘤长大后出现并发症，如肌瘤变性等，可能性极大，二次手术的可能性也极大，剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术避免了肌瘤长大后再次手术的可能，孕早中期发现妊娠合并子宫小肌瘤可先行保守治疗，可孕末期近足月行剖宫产术同时行肌瘤剥除，进行充分的术前准备，充分备血，术中将瘤腔彻底封闭，以减少有死腔形成致术后出血和血肿形成，若术中切口有明显渗血，在术中缝合切口前，先放置凝胶海绵充分压迫，直至出血停止后再缝合，这样止血效果更好。术后密切观察宫缩情况，如宫底高度较高或阴道出血较多，表明宫缩欠佳，应积极使用促进子宫收缩药物及人工按摩子宫等措施，且产后42 d 必须复查子宫恢复情况。本资料病例为肌瘤直径1～5 cm 大小，术中根据肌瘤大小、位置等综合评估决定是否行子宫肌瘤剔除术，对于单纯浆膜下子宫肌瘤，行肌瘤切除不会增加患者术后出血量，且避免了再次手术的可能，对于肌瘤大小及位置均适合的患者，剖宫产术中行肌瘤剔除虽手术时间有增加、但术后术中出血量、术后病率增加均无明显增加。所以行肌瘤剔除术时，要对各个病例给予个体化治疗，根据肌瘤的大小、生长部位、患者及胎儿情况，若有妊娠合并症时，要尽量缩短手术时间，有严重合并症时不建议剖宫产术中行肌瘤剔除术。

综上所述，孕足月行剖宫产术并肌瘤剥除，要做好术前评估，准备充分，且术中根据肌瘤情况灵活掌握肌瘤剔除适应性，是可行的安全措施。