脑胶质瘤合并甲状腺乳头状癌一例

刘胜珊，程晓明，侯泽宇，吕俊远，周武琳，王云，姜焱

遵义医科大学附属医院甲状腺乳腺外科，贵州 遵义 563000

由于目前抗肿瘤治疗技术水平的不断提升，人们对于肿瘤疾病的认知和重视程度逐渐增强，肿瘤患者的生存期较前有所延长，然而随着检查技术水平的升高，多原发癌(multiple primary carcinoma，MPC)的检出率也有所上升，但其发病机制尚不清楚，因此，作为临床肿瘤医师应重视对MPC的诊断及治疗，尽量做到早发现、早诊断、早治疗，延长患者的生存时间。本文报道一例我院近年来收治的双重癌患者,并参考相关文献，为MPC的诊断和早期治疗以及方案制定提供一定的参考价值。

1 病例简介

患者，女性，58岁；于2018年2月因“头痛10 d”入院。既往12+年前于我院行“子宫切除术”，高血压病史4 年，未规律服用降压药，血压控制不佳，无毒物接触史,家族中无肿瘤患者。查体：浅表淋巴结无肿大，肝脾未及，皮肤黏膜无出血点。胸骨无压痛，颈胸腹查体无异常。腹部平软，未及包块，外观肛门无异常。行头颅CT检查，于右颞顶叶见约57 mm×50 mm×48 mm囊实性肿块，密度不均，边界不清，周围见水肿带。为进一步明确诊断行头颅MRI示：右侧额颞顶叶囊实性肿块累及丘脑基底节，考虑胶质瘤。DTI：右侧内囊后支白质纤维束减少，右侧放射冠区及内囊神经纤维束受压变形。MRS提示恶性肿瘤性病变(图1)。

图1 头颅MRI 显像(箭头指示为右侧额颞顶叶囊实性不规则肿块)

于2018年2月27日行“开颅肿瘤切除+ICP植入术”，术后病理示(右侧顶叶)少突胶质细胞瘤，WHOⅡ级(图2)。免疫组织化学：EMA(-)、GFAP(-)、Ki-67(5%+)、p53(散在+)、S100(+)、ATRX(+)、IDH1(-)，见图3。

图2 癌细胞大而深染，细胞膜清楚，核周有空晕(HE×200)

图3 ATRX 阳性，IDH1阴性(IHC×200)

于2018年8月13日在全麻下行甲状腺癌根治术，术中冰冻切片报告：(左叶及峡部)甲状腺乳头状癌，送检(左中央区淋巴结)组织为脂肪及纤维组织，未见淋巴结结构及肿瘤。术后病理：(甲状腺峡部)恶性肿瘤(TBSRTC Ⅵ)，形态符合甲状腺乳头状癌(图4、图5)。最终诊断为脑胶质瘤合并甲状腺乳头状癌(同时性多重癌)。术后口服左旋甲状腺素片内分泌治疗至今。

图4 甲状腺峡部细针穿刺病理图(HE×400)

图5 术后甲状腺病理示甲状腺乳头状癌(HE×200)

2 讨论

2.1 诊断标准 多原发癌是指同一个体体内的一个或多个器官同时或连续发生的多个原发恶性肿瘤，又称为重复癌[1]。重复癌分为双重癌、三重癌和四重癌等。其中以双重癌最为多见。1889 年BILLROTH首次提出重复癌的诊断标准。其后经Warran及Gates修正为：(1)每个肿瘤组织学表现均为恶性；(2)每个肿瘤有各自的病理形态及特点；(3)≥2个病灶，可明确排除肿瘤的转移或复发[2]。Meortal根据各个原发肿瘤诊断时间上的差异，把同时诊断或间隔时间≤6个月者称为同时性多原发癌(SC)，诊断间隔时间＞6个月者称为异时性多原发癌(MC)[3]。本病例中患者脑癌的病理类型为胶质瘤，甲状腺的病理类型为乳头状癌；因此脑胶质瘤和甲状腺癌的部位和病理类型各不相同完全符合双重原发恶性肿瘤的诊断标准。且此两种肿瘤发现的时间间隔在6个月以内，属于同时性多重癌。

2.2 发病率及好发部位 在一篇样本量为1 104 269 例癌症患者的研究中，据统计分析MPC 的发病率为0.73%～11.7%[4]，而国内一项纳入了65例MPC的回顾性研究中MPC的发生率仅为0.4%～2.4%[6]。而谢洪等[7]研究发现甲状腺乳头状癌多原发癌占同期收治的甲状腺乳头状癌的3.59%(33/919)，比国内的报道要高。重复癌的好发部位依次为消化系统、头颈部、肺、乳腺等。第2原发癌的发病顺序也呈现了一定规律[8]，即同一系统多见，相邻部位多见。

2.3 病因及机制 尽管MPC 的发病率有所上升，相关研究逐渐增多，但多原发癌病因及机制尚不清晰, 综合国内外大量文献分析可能与以下因素相关：①内在因素：易感性、免疫状态、内分泌及胚胎发育。②外在因素：包括不良的生活方式及工作环境，如长期吸烟、饮酒，长时间暴露于紫外线及工业污染的环境中等；③治疗性因素：放化疗引起的不良反应，如致癌作用。在此病例中，患者5 个月前患有脑胶质瘤，行手术治疗和放疗后机体的免疫功能可能改变，因此对于该例脑胶质瘤患者行术后放射治疗是导致其发生重复癌的可能因素。

2.4 治疗及预后 与复发性及转移性肿瘤相比，MPC在治疗及预后上截然不同, 因此,如何鉴别诊断在临床上显得尤为重要。当诊断为恶性肿瘤的患者体内又出现另一个肿瘤时，应把患有MPC的可能性考虑在内，而不可单一地判断为肿瘤转移或癌肿复发，从而贻误治疗时机。免疫组织化学技术是一种鉴别MPC与复发性/转移性肿瘤的有效方法，此外，遗传基因变异和部位的检查也具有鉴别意义，通过检测各个病灶肿瘤细胞的p53 变异是目前鉴别MPC 与转移性肿瘤最有效的手段。MPC的治疗与第一原发癌相同，对SC 患者应治疗对生命影响较大、恶性程度较高的原发肿瘤，在患者身体允许的条件下，应积极行手术治疗。而复发/转移性肿瘤则以姑息性治疗为主。本例患者诊断为MPC后给予积极的根治性手术治疗、术后放疗及内分泌等综合辅助治疗，经过规范的治疗，治疗效果显著。多原发癌的预后与间隔时间、病灶部位、病理类型及肿瘤恶性程度等相关。总之，多原发癌预后优于复发/转移性肿瘤，甚至比单一原发恶性肿瘤预后更佳[9]。此外，在MPC 中MC 预后优于SC，表明多原发癌间隔时间越长，预后越好。一般来说，多数患者预后取决于MPC 中恶性程度最大的肿瘤。当MPC 发生远处转移时，患者的生存期明显缩短、预后更差。因此，临床肿瘤医师在诊断、治疗及随访同一器官恶性肿瘤时，应高度警惕其他器官、同一器官不同部位或其他系统第二原发恶性肿瘤的存在。

综上所述，对于有肿瘤史及肿瘤家族遗传史、免疫力低下、既往接受过放化疗的多发性肿瘤患者，应高度怀疑MPC的可能性，做到早发现、早诊治，把握治疗时机，延长患者的生存期。