超声心动图与心电图诊断高血压性心脏病的Meta分析

陈悦，刘蓉，董芝芝，赵秋霞

三峡大学第一临床医学院&宜昌市中心人民医院超声科，湖北 宜昌 443000

近年来随着人口的老龄化，高血压性心脏病(Hypertensive heart disease，HHD)的发病率呈明显上升趋势，其中60 岁以上老年人患病率达60%[1]。研究发现，高血压性心脏病早期无特异性临床表现，随着病情进展，心脏结构和功能会发生改变，引发各种器质性心脏病，最终导致心力衰竭，给家庭和社会带来沉重负担[2-3]。因此早期诊断和治疗HHD 对控制病情、改善预后具有重要意义[4]。超声心动图(Echocardiography，UCG)和心电图(Electrocardiography，ECG)是临床早期诊断HHD 常用的检查方法[5]。目前两种方法对HHD各个类型的检出率尚存在争议，本文旨在通过Meta 分析，对以往国内外研究结果进行综合定量评估，观察比较UCG 与ECG 在HHD 中的诊断准确率，以期进一步为临床治疗提供有效的依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究类型：前瞻性研究。②研究对象：临床确诊为高血压性心脏病的患者。③干预措施：试验组采用UCG 检查，对照组采用ECG 检查。④结局指标：UCG和ECG的诊断准确率，文献中包含以下参数：左房增大、左室肥厚、ST-T 改变、主动脉弹性退缩、主动脉扩张和心律失常。⑤纳入文献资料数据、结果明确以供比较。

1.1.2 排除标准 ①重复发表的文献。②病例报告、综述、回顾性研究、理论探讨。③无基本资料，数据不全，无法利用文献中原始数据进行Meta分析。④样本数量少于30例。⑤纳入患者未经其他诊断明确证实。

1.2 文献检索策略 计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane library、CNKI、VIP和万方医学数据库，搜索UCG 与ECG 诊断高血压性心脏病的前瞻性研究，检索时限均为从建库至2020年2月。英文检索关键词：Echocardiography; Electrocardiography; Hypertensive heart disease;diagnosis rate;Meta-analysis；中文检索关键词：超声心动图；心电图；高血压性心脏病；确诊率；Meta分析。

1.3 文献筛选及资料提取 基于制定的纳入与排除标准，由2名研究者严格的按照系统综述Meta分析优先报告(PRISMA)流程独立完成文献筛查和数据表制定，如有不同意见，则通过协商解决。提取信息包括文献作者、发布年份、样本年份、样本数、研究对象的平均年龄、干预措施、测量指标(包括超声心动图和心电图的诊断准确率，文献中包含以下参数：左房增大、左室肥厚、ST-T 改变、主动脉弹性退缩、主动脉扩张、心律失常)。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价 按上述纳入与排除标准，由2 名研究者对文献独立进行方法学质量评价，交叉核对，如有分歧，可协商解决或咨询第3 位研究员，最终纳入的文献参照Newcastle-Ottawa Scale(NOS)量表评分[6]。

1.5 统计学方法 使用Cochrane 系统评价软件RevMan5.3 进行Meta 分析。本研究提取数据均为计数资料，采用相对危险度(RR)及其95%可信区间(CI)表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。对纳入的文献进行异质性分析：①若各文献间无异质性(P＞0.1，I2＜50%)，则采用固定效应模型进行分析，并使用Rev-Man5.3软件绘制森林图；②若存在异质性(P≤0.1，I2＞50%)，则采用随机效应模型进行分析，需分析异质性来源，对纳入文献进行逐一剔除检验，去除全部敏感项再行合并分析，判断结果的稳定性。对无法进行定量合成或极低事件发生率的测量指标，则通过描述予以定性评价。使用漏斗图及Egger法判断是否存在发表偏移(检验水准为α=0.05)。

2 结果

2.1 检索结果及纳入文献基本情况 经检索、筛选，最终纳入文献21 篇(图1)，均为队列研究，其中20篇中文文献，1 篇英文文献，研究的样本量为1966 例。纳入文献的基本情况见表1。

2.2 纳入研究的偏倚风险评价结果 纳入队列研究的方法学质量评价结果见表2。对描述UCG 与ECG 诊断HHD 的准确率进行发表偏倚分析，绘制漏斗图。并用Egger法进行检验，P＜0.05，表明存在发表偏移，见图2。

2.3 测量指标的Meta分析结果

2.3.1 超声心动图与心电图对高血压性心脏病患者诊断准确率的比较 对各研究间进行异质性分析，结果认为各研究间无异质性(P=0.02，I2=44%)，采用固定效应模型分析。结果显示两组数据比较差异有统计学意义[RR=1.26，95%CI (1.22，1.29)，P＜0.000 01]，表明超声心动图对高血压性心脏病的诊断准确率明显高于心电图，见图3。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献的基本情况

表2 纳入研究的风险偏倚评价结果(分)

图2 UCG与ECG对高血压性心脏病诊断准确率的漏斗图

图3 超声心动图与心电图对高血压性心脏病

2.3.2 左房增大 共纳入文献16篇，存在异质性(P=0.004，I2=55%)，采用随机效应模型汇总效应量，结果显示两种方法对左房增大检出率的差异有统计学意义[RR=1.51，95%CI (1.28，1.78)，P＜0.000 01]，超声心动图组显著高于心电图组，见图4。

2.3.3 左室肥厚 共纳入文献21篇，存在异质性(P＜0.000 01，I2=78%)，采用随机效应模型Meta分析结果显示：超声心动图组左室肥厚检出率明显高于心电图组[RR=1.60，95%CI (1.37，1.87)，P＜0.000 01]，差异有统计学意义，见图5。

2.3.4 ST-T 改变 共纳入文献8 篇，固定效应模型Meta 分析结果显示：试验组与对照组ST-T 改变检出率[RR=0.78，95%CI (0.55，1.11)，P=0.17]的差异无统计学意义，见图5。

2.3.5 主动脉弹性退缩 共纳入文献9 篇，固定效应模型Meta 分析结果显示：超声心动图组主动脉弹性退缩的检出率明显高于心动图组[RR=13.22，95%CI (5.10，34.29)，P＜0.000 01]，差异有统计学意义，见图5。

2.3.6 主动脉扩张 共纳入文献12 篇，存在异质性(P＜0.000 1，I2=74%)，采用随机效应模型Meta 分析结果显示：超声心动图组主动脉扩张的检出率明显高于心电图组[RR=19.20，95%CI (5.17，71.28)，P＜0.000 1]，差异有统计学意义，见表3。

2.3.7 心律失常 共纳入文献10 篇，存在异质性(P=0.000 2，I2=72%)，采用随机效应模型Meta分析结果显示：试验组与对照组心律失常的检出率[RR=0.99，95%CI(0.60，1.65)，P=0.98]差异无统计学意义，见表3。

图4 超声心动图与心电图左房增大与左室肥厚检出率的Meta分析

图5 超声心动图与心电图ST-T改变、主动脉弹性退缩检出率的Meta分析

表3 部分结局指标的Meta分析

3 讨论

HHD是老年人心血管疾病最常见的死亡原因[28]，早期仅表现为头痛、心悸等轻度不适，极易忽略和误诊。随着病情的进展，可出现气促、心慌等症状，体力活动逐渐降低，严重影响患者的生活质量[29]。据报道，HHD 患者发生心力衰竭后，男女5 年死亡率分别为76%、69%[30]。因此及时诊断和治疗HHD、改善生活方式，对控制患者病情，提高生活质量，延长生存时间具有重要意义[3]。

目前诊断HHD 的方法包括胸片、心血管磁共振、心电图和超声心动图等。胸片主要用于诊断“主动脉型心脏”，对HHD 的检查具有很大的局限性。心血管磁共振能够评价心肌舒张功能、心肌纤维化和心肌缺血，对HHD 的诊断准确率较高，但费用昂贵[31]。心电图和超声心动图均具有无创、经济、安全等优点，是临床诊断HHD 最常用的检查方式。心电图对左室肥厚的检出率具有较高的特异性，表现为心肌纤维增粗、心电向量增加以及QRS波升高，在一定程度上也便于检测ST-T改变和心律失常，但无法识别心肌肥厚的类型[32]。超声心动图可实时动态观察左心室壁厚度，判断左心室肥厚类型及严重程度，评价心室舒张/收缩功能，观察室壁运动幅度，测量房室腔内径、主动脉内径等，评估血流动力学功能，为HHD的临床诊断和鉴别提供依据。但不足之处在于操作人员对超声心动图数据的采集和报告存在个体化差异、图像通透性差等[33-34]。由于UCG与ECG在HHD的诊断中各具优势，因此很难系统评价两者之间的诊断效能。本研究对UCG 与ECG在HHD中的诊断准确性进行了分析。

本研究纳入符合标准的文献共21 篇，结果表明，UCG 对HHD 的诊断准确率明显高于ECG，差异有统计学意义(P＜0.05)。试验组与对照组在左房增大、左室肥厚、主动脉弹性退缩、主动脉扩张的检出率方面，差异均有统计学意义(P＜0.05)；在ST-T改变、心律失常的检出率方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。以上这些诊断指标具有较为明显的特异性，值得临床推广应用。部分HHD患者表现为心律失常，这主要是由于心脏压力负荷升高，使儿茶酚胺分泌增加，血小板发生异常所致。随着疾病的进展，心脏供血不足还会出现ST-T改变。

姜琳琳[7]研究发现联合使用UCG 与ECG 时，对HHD的阳性检出率高于两者单独检查，差异有统计学意义(P＜0.05)。可能是由于二者联合诊断能够发挥各自优势，有效鉴别左室肥厚、左房增大等征象，从而减少漏诊和误诊的发生。本研究也存在一定的局限性，如纳入的研究数量较少、各项研究之间异质性较高、超声检查人员经验不一致、研究对象病情的严重程度不同以及本文以中文文献为主等因素都可产生偏倚。超声医师应注意提高诊断的准确性，对HHD进行早期诊断和鉴别，协助临床医师及时采取干预措施，防止疾病的恶化，这对患者和社会具有重要意义。