影像误诊绝经后宫颈肌瘤红色变性1 例并文献复习

贾鹏欢，刘晓云（通讯作者），杨 伟，宋小磊

（遵义医科大学第三附属医院妇产科 贵州 遵义 563000）

1 临床资料

57 岁，既往月经规律，月经周期约28 ～31 天，经期7 天。4 年前自然绝经，15 天前突然出现无规律阴道流血，量少于平时月经量，色鲜红，伴腹部及腰骶部胀痛，遂于2019 年07 月15 日就诊我院。入院检查：生命体征平稳，心肺(-)；腹部平坦，触诊未扪及明确肿块。妇科检查：阴道畅，壁光滑，分泌物呈暗红色，量少不臭；宫颈常大，质硬，宫颈正常形态消失，接触性出血；子宫及双侧附件区未扪及异常。实验室检查：人乳头瘤病毒(HPV)59 型阳性，鳞状细胞癌相关抗原(SCC)0.7 ng/ml，其余肿瘤标志物、血常规等血液检查均正常。妇科B 超：宫颈前唇探及一低回声结节，大小约2.6×2.8×1.0 cm，内见点状血流信号，余未见明显异常。提示：宫颈前唇低回声结节，见图1。盆腔磁共振检查（平扫+增强）示：宫颈前唇肿块大小约3.8×1.8×2.8 cm，符合宫颈Ga 突破宫颈浆膜层，阴道下1/3 段末见侵犯，见图2。术前行宫颈活检术，结果回示：送检(宫颈)少量组织呈慢性炎症改变，部分被覆鳞状上皮轻度乳头状增生，在某些区域，见浸润大量的淋巴细胞及形成淋巴滤泡。结合患者临床表现及相关检查仍不能排除恶性肿瘤的可能，术前诊断：宫颈癌?于2019 年07 月30 日行“宫颈锥行切除术”（备根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术），送术中快速冰冻结果回示：（宫颈组织）慢性宫颈炎，鉴于病理结果未见肿瘤细胞且患者存在绝经后阴道流血的症状，可进一步考虑宫颈肌瘤的可能，具备手术指征。与患者及家属沟通病情后其要求在腹腔镜下行全子宫切除术进一步明确诊断与治疗。剖视标本：见宫颈形态光滑，宫颈管见大小约2.5 cm 包块，边界情楚，包块内见质软坏死样组织，送术中冰冻，结果为梭形细胞肿瘤，考虑平滑肌瘤。术后病理结果回示：宫颈平滑肌瘤伴红色变性，见图3。手术后病人恢复情况尚可，予以出院。

2 讨论

妇科肿瘤在女性生殖器官的任何部位均可见到，良性肿瘤中以子宫肌瘤最多见[1]，其中生长在子宫体的肌瘤叫子宫体肌瘤，大概占90%；而位于子宫颈的肌瘤则是宫颈肌瘤，并不多见，仅仅占10%[2]。子宫肌瘤变性是指肌瘤原本的旋涡状结构发生改变，其变性形式有很多种，而最为特殊的一种是红色变性，在妊娠期或产褥期较为常见。据文献报道，子宫肌瘤红色变性在妊娠期的发病率高达13.3%～40.0%[3]。但就近几年的统计结果来看，子宫肌瘤红色变性不仅可以在非妊娠期发生，令人意外的是，其在绝经后也有发生。如果在临床工作中经验不足很容易造成误诊。自十九世纪九十年代Gebnard第一次报道子宫肌瘤红色变性以来，关于其发病机制的文献并不多见，女性在绝经后测得其血中雌激素值降低，子宫供血量降低，肌瘤中央区域就会出现缺血，缺氧继而发生水肿、变性和坏死，这一系列的改变可能与子宫肌瘤红色变性有很大的关系[4]。肿块切面可见质软坏死样组织，颜色如半熟的牛肉样改变，肌瘤特征性的结构不可见。镜下见组织明显肿胀，血管增粗，伴大量溶血表现；细胞质颜色变浅，轮廓模糊，同时细胞核也出现溶解破碎[5]。另外，张博等[6]发现，绝经后子宫肌瘤变性主要为玻璃样变，同时也有相关学者指出子宫肌瘤红色变性的发生是在肌瘤发生玻璃样变的前提下出现的出血性坏死。

绝经后宫颈肌瘤红色变性在临床上较为罕见，术前难以做出明确的诊断，而病理诊断是金标准，分析此次误诊的主要原因：首先子宫肌瘤红色变性可表现出局部不间断腹痛，较重，伴恶心呕吐、体温上升、心率加快、血象升高等典型炎症样表现；查体时子宫肌瘤所在位置可表现出显著的腹膜刺激征。本例患者绝经后出现不规律阴道流血，无明显腹痛，无畏寒发热，其表现不具备特征性，同时行妇科检查见宫颈正常形态消失，接触性出血；人乳头瘤病毒(HPV)59 型阳性，初步诊断很可能是宫颈恶性肿瘤，导致子宫肌瘤红色变性出现漏诊的情况。其次，超声诊断子宫肌瘤是最常用同时也是首选的检查方法，但是对于宫颈肌瘤，其位置特别，或者说超声图像比较复杂，所以不易被诊断，常常会被误诊。尤其是在红色变性时在B 超下其特点主要表现为：边界模糊，内部多为混合回声，瘤体周围环形结构迷失，CDFI可见少许血流信号或无明显血流信号，RI 常大于0.5[7]。但某些情况下超声也难以作出准确诊断。最重要的是，子宫肌瘤红色变性在盆腔磁共振图像上的特异性表现是T1W1 和T2W2 均呈高信号（图1）。但是在之前国外的研究中还发现盆腔磁共振图像上呈T1WI 上的高强度边缘和T2WI 上的低强度边缘是子宫肌瘤红色变性最常见的表现。Nakai 等[8]。指出红色变性肌瘤边缘的短T1 短T2 信号环，其中不连续的T1WI 高信号环和完整的T2WI 低信号环更具特征性。本病例肌瘤发生变性后T2WI 信号增高，边缘不规则，有轻度弥散受限，与宫颈癌信号相似，很容易误诊；另外，该患者宫颈病灶在MRI 上表现出一种逐渐显著的强化方式，而宫颈癌则是以“快速进出”的方式强化。由于没有仔细阅读盆腔磁共振增强图像，为误诊的原因之一（图2）。

图1 妇科B 超提示：宫颈前唇低回声结节

图2 MRI示宫颈前唇肿块，T1WI矢状位（A）呈等信号，T2WI矢状位、横轴位（B、C）呈稍高信号，信号均匀，边界欠清，图3 术后病理：宫颈平滑肌瘤伴红色变性（HE×100）

目前有些绝经后的女性，子宫肌瘤不仅没有萎缩倾向，其体积却逐渐增大，对于这类患者要考虑变性及恶变的可能，其治疗首先考虑手术。有研究也证实了这一点[9]，所以对其治疗尤其要重视。绝经后子宫肌瘤发生红色变性且出现相关症状的话，通常选择全子宫加双侧附件切除术。考虑到宫颈肌瘤的特殊性，如：（1）位于子宫下部，盆腔深部，靠近子宫动、静脉，血供丰富；（2）增大的肌瘤会压迫周围器官，使其位置及解剖结构发生改变，所以在手术过程中需要特别谨慎，防止手术并发症的发生。研究表明[10]，对于宫颈肌瘤患者，根据肌瘤直径大小选择合适的手术治疗方式对于患者的预后结局更好，比如，对于直径＜5 c m 的宫颈肌瘤，其切除术更适宜选择宫腔镜而非腹腔镜；而对于直径＞5 c m 的宫颈肌瘤来说，在腹腔镜直视下切除子宫肌瘤，术后患者恢复更快，预后更好。总体来讲，根据宫颈部肌瘤的大小、患者年龄、生育愿望等因素全面考量，实施合适的手术方案，往往能取得最佳的疗效，达到精准化治疗。