腹主动脉后左肾静脉4 例报告并文献复习

黄军荣，岑 峰，张锋玫，梁健华

（梧州市红十字会医院影像科 广西 梧州 543002）

正常左肾静脉主干由2 ～4 支肾小静脉出肾门之前汇合成1 支，水平向右走行，穿越腹主动脉与肠系膜上动脉之间的间隙汇入下腔静脉[1]。多数学者认为腹主动脉后左肾静脉（retroaortic left renal vein,RLRV）是胚胎时期左肾静脉及下腔静脉系统异常发育导致的血管畸形，临床上少见，文献报道发生率为0.5%～3.7%[1]。为加深对本病的认识，现结合文献报告，回顾性分析我院发现的4 例主动脉后左肾静脉的临床症状和影像表现，予以分享如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010 年11 月—2019 年11 月经我院发现的主动脉后左肾静脉4 例患者，均为男性，年龄37 ～68 岁，4 例平均年龄49 岁，均行平扫及增强检查。1 例为“反复右腰痛2 月余”行腹部CT 检查发现右肾旋转不良并结石，主动脉后左肾静脉。1 例为“外伤后腰痛3 天”入院行腹部检查发现主动脉后左肾静脉。2 例为消化系统疾病行腹部检查发现主动脉后左肾静脉。4 例患者尿蛋白均为（+），尿红细胞除了外伤病例以及肾结石病例为（+），另外2 例（-）。

1.2 方法

采用德国西门子Somatom Definition AS 64 层螺旋C T 扫描机，管电压120 k V，电流180 m A s，扫描层厚5.0 m m。搜集2010 年11 月—2019 年11 月本院PACSS 系统以“主动脉后左肾静脉”或以“左肾静脉”为影像诊断意见搜索，影像表现符合左肾静脉畸形者列为讨论对象，并返传到后台工作站进行后处理，行MPR,MIP,VR 重建及容积再现重新阅片分析，由两名十五年以上腹部影像诊断工作经验髙年资的医师共同探讨，达成一致。

1.3 结果

发现4 例病例均向右下走行（如图2、图4 所示），于腰3 水平经腹主动脉后椎体前间隙汇入下腔静脉，左肾静脉局部受腹主动脉挤压（如图1、图3 所示），最短前后径约2.3 ～4.9 m m，受压点外左侧最宽处前后径约11.0 ～14.5 m m。由于本组病例少所以没有采用统计学分析。

图1 增强扫描横轴面示：主动脉后左肾静脉受压变扁（长箭）；外侧部增宽（短箭）。

图2 冠状面重建（MPR）示：左肾静脉向右下斜向走行于腹主动脉后汇入下腔静脉。

图3 Thin VRT 示：主动脉后左肾静脉受压变扁（长箭）；外侧部增宽（短箭）。

图4 VR 示：左肾静脉向右下斜向走行于腹主动脉后汇入下腔静脉。

2 讨论

2.1 主动脉后左肾静脉发生病因目前尚未明确，文献报道普遍认同胚胎学说。献报道普遍认为主动脉后左肾静脉属于下腔静脉畸形系列中常见类型。根据胚胎发生不同下腔静脉畸形可分为三类[2]：①肾前段畸形，即肾静脉水平以上下腔静脉回流异位连接；②肾段畸形，包括左肾静脉环绕主动脉和穿行于腹主动脉后方的左肾静脉两个亚型；③肾后段畸形，也就是说肾静脉水平以下下腔静脉变异畸形，包括下腔静脉后输尿管、双下腔静脉和左侧下腔静脉。本组病例讨论属于下腔静脉畸形系列中的肾段畸形。主动脉后左肾静脉又分为两种类型[3]：①环主动脉左肾静脉，即环绕主动脉的左肾静脉分为两支，一支位于主动脉前，一支位于主动后；②主动脉后左肾静脉，即只有一支左肾静脉穿越腹主动脉后方汇入下腔静脉。本组病例讨论属最后一种。有文献报道有学者将主动脉后型左肾静脉分型多种多样，但笔者比较认同诸静其等[4]分型，将主动脉后型左肾静脉分为三型：Ⅰ型即RLRV；Ⅱ即CLRV;Ⅲ型即异常回流分支。此分型发容易理解，涵盖范围广。本组病例仅发现一支主动脉后左肾静脉，未发现环主动脉左肾静脉，可能与病例数较少有关，均发现不同程度的向右下斜行一段距离后再向右穿行于腹主动脉后汇入下腔静脉，最低者下行到腰3 椎体中部水平。本病患者大多数临床症状不明显，往往是体检或者是腹部其他疾病检查时无意间发现，对于经验不足或者对本病不了解的医师容易漏诊，或者误诊、不规范诊断，本组病例只有一例由具有20 年腹部影像诊断工作经验的资深医师诊断为“主动脉后左肾静脉变异”，其余三例均由低年资的主治医师只用了“左肾静脉经腹主动脉后汇入下腔静脉”的描述性诊断代替疾病诊断，为对本病不了解所致。

2.2 通常所说的左肾静脉压迫综合征[5]，是指正常解剖位置的左肾静脉在腹主动脉与肠系膜上动脉之间走行，直接或间接受临近的机械挤压，导致的肾静脉回流受阻从而引起左肾静脉压力增高。左肾静脉走行于主动脉后方与脊柱之间，此间隙较窄，同样可以存在静脉回流障碍从而左肾静脉压力增高，和出现蛋白尿、非肾小球性血尿、腹痛等一系列症状，称为主动脉后型左肾静脉压迫综合征[5]，又称后胡桃夹综合征或者后位左肾静脉压迫综合征，也有文献报道左肾静脉压力增高时可伴或不伴左侧性腺静脉扩张迂曲等。左肾静脉压迫综合征诊断标准不一，多数学者认为符合下列条件者，可诊断为左肾静脉压迫综合征[6]：①左肾静脉明显受压；②矢状面腹主动脉与肠系膜上动脉夹角小于45°，也有文献报道小于40°；③左肾静脉受压处变扁，上下径变长；④腹主动脉前壁呈弧形压迹；⑤肠系膜上动脉在左肾静脉上方走行呈弓形隆起；⑥左肾静脉受压前部和受压处管腔前后径之比＞2，当＞3 时具有明确诊断价值。本组病例可见左肾静脉明显受压，左肾静脉受压前部和受压处管腔前后径之比2.3 ～6.5，尿蛋白（+），符合文献报道，所以符合后胡桃夹综合征诊断。追问病史发现有两例患者单位体检时发现尿蛋白（+），反复外院寻找病因都未果，笔者认为可能是未能从本病考虑有关。

2.3 目前临床上诊断主动脉后左肾静脉的方法有多种，常用的有超声多普勒，磁共振成像和CT 成像等。超声检查简便又经济，能发现主动脉后左肾静脉管腔狭窄程度，同时可测量肾静脉段间静脉血流阻抗情况，但是受操作者的主观因素及经验依赖性较明显。磁共振成像借助血管流空现象与周围组织形成天然对比，能清晰显示主动脉后左肾静脉管腔狭窄程度，但是检查时间长，费用高，图像容易受运动伪影影响。多层螺旋CT 扫描速度快，屏气5 ～6 s时间可获得容积扫描数据，采集数据后通过后处理重建MIP、MPR、VR等，可直观的观察左肾静脉及其属支走行情况，同时可通过测量值了解左肾静脉受压程度，提高了无症状的血管畸形的检出率，和确诊率，其扫描速度快，又可以任意角度重建，不受患者强迫体位限制，目前受到临床广泛应用，但此病诊断金标准仍然是DSA 检查。但CT 扫描也存在不足之处，如孕妇、婴幼儿以及对碘对比剂过敏者不宜使用。

了解认识左肾静脉变异具有重要的临床意义：左肾静脉相对右肾较长，血管吻合方便，临床上常取左肾为肾移植供体，但其属支较多，需要进行详细分析。尤其是腹腔镜下行肾脏手术时，由于手术视野小，避免结扎血管不充分导致大出血的风险，顾术前有必要全面了解左肾供血动脉、回流静脉以及分支和有无畸形情况，为临床提供有用的术前评估依据，降低手术风险。有文献报道称RLRV 肾移植术中肾静脉损伤的风险较大，长期以来被认为是肾移植的相对禁止症[7]。本病临床症状隐匿，常规平扫其密度与临近软组织密度一致，容易漏诊，尤其对于临床工作经验不足的年轻医生应认真仔细的阅片，不要误以为是腹膜后占位性病变，避免造成不必要的伤害[7]。