儿童消化道多枚磁性异物31 例临床分析

周 方 王瑞锋 周 良 于志丹 孙 波 李小芹

河南省儿童医院 郑州大学附属儿童医院 郑州儿童医院 （河南郑州 450053）

消化道异物是指经口吞入，在消化道内不能被消化且未及时排出而滞留的各种物体，是临床常见的急症之一。相关文献报道，美国每年死于消化道异物的患者超过1500例[1]。儿童由于缺乏识别危险的能力，自我保护能力差，对外界事物又充满好奇心，加上监护人的疏忽大意，消化道异物80%发生于儿童。进入消化道的异物多数会随着胃肠道的蠕动而排出体外，但如果误服的是磁性异物，并且是多枚、分次吞入，则常容易引起消化道穿孔、肠梗阻、出血、腹膜炎及肠瘘等，甚至导致感染性休克危及生命[2]。本研究回顾31例消化道多枚磁性异物患儿的临床资料，以期为临床治疗和预后判断提供依据和指导。

1 临床资料

2014年1月至2020年7月，在河南省儿童医院经腹部X检查确诊为消化道多发异物，且经胃镜或手术证实为多枚磁性异物或磁性与金属混合异物的患儿31 例，其中男23 例（74.2%）、女8 例（25.8%）；中位年龄2岁10月（最小11月龄，最大12岁）；其中＜3岁的18 例（58.1%），3～6 岁8 例（25.8%），＞6 岁5 例（16.1%）。

31 例患儿中，10 例（32.3%）就诊时能提供明确的误服异物时间、种类及数量，12例（38.7%）仅能提供误服异物时间，种类和（或）数量不确切，还有9 例（29.0%）无明确吞食异物史。22例有明确吞食异物史的患儿，从吞食异物至就诊的中位时间3天，最快5小时，最长60 天；9 例无明确异物史患儿，出现临床症状至就诊时间最短12小时，最长6天，中位时间2天。31例患儿术前均行胸腹X线检查，消化道异物阳性率100%，均无气胸、皮下气肿、纵膈积气或膈下游离气体等征象。见图1。

患儿就诊后，结合病史、症状、体征及X 线表现，在全身麻醉下实施消化内镜下异物取出术、内镜与外科手术联合治疗或外科手术取出异物。上消化道异物首先行内镜。应用电子胃镜（PENTAX EG-2490K或EG 27-i 10）循腔进镜，根据异物大小、形态及滞留位置，选用合适的辅助器械（如网篮、透明帽及圈套器等），异物取出后再次进镜观察异物滞留处损伤黏膜情况、继发活动性出血及有无异物残留等；若有黏膜穿孔，给予旷置穿孔部位，留置鼻胃管至穿孔处，胃肠减压器持续引流，留置鼻空肠管用于肠内营养，术后给与抗感染及抑酸剂治疗。胃镜探查不能取出或不能完全取出的异物时，联合外科手术治疗。下消化道小肠异物直接采用外科手术行肠异物取出术，术中根据黏膜损伤程度实施肠穿孔修补术、肠切除肠吻合术和/或肠造瘘术以及肠粘连松解术等，术后给与胃肠减压、抗感染及静脉高营养等治疗。若多枚磁性异物已达结肠，试行结肠镜取出，失败者急诊手术。

31例患儿中，14例（45.2%）为上消化道异物，13例（41.9%）为下消化道异物，4例（12.9%）上下消化道均见异物。19 例患儿（61.3%）行胃镜探查，10 例（32.3%）经内镜成功取出，9例胃镜（29.0%）无法取出或不能完全取出，术中急诊行外科手术治疗后取出异物。12例（38.7%）下消化道异物患儿直接手术取出，腹腔镜手术5例（16.1%）。

31例患儿中，4例（12.9%）上消化道异物患儿经胃镜成功取出异物，黏膜无损伤；其余27例（87.1%）患儿均存在消化道黏膜多发穿孔，穿孔部位2～8 处不等。27例穿孔患儿中，最常见穿孔部位为小肠17例（63.0%），其中单纯小肠穿孔12例，胃-小肠穿孔3例，小肠-结肠穿孔1 例；胃-小肠-结肠穿孔1 例；食管-胃穿孔5例（18.5%），胃穿孔5例（18.5%）。见图2。

4 例无穿孔患儿无异常临床表现，异物均位于上消化道，均有明确异物吞入史，误服到就诊时间3～18小时。27例消化道穿孔患儿中，21例出现各种临床症状，其中表现为发热5例、呕吐11例、腹痛14例、腹胀4例；6例患儿无任何临床表现。17例患儿血常规有白细胞和/或C反应蛋白升高。

图2 多枚磁性异物致消化道穿孔

27例穿孔患儿中，6例经胃镜取出异物，给予旷置穿孔部位，留置鼻空肠管进行肠内营养，痊愈；21 例经外科手术取异物，异物取出后，修剪穿孔边缘坏死组织行肠修补术或切除穿孔周边坏死肠管行肠吻合术，2 例患儿因肠管损伤及腹腔严重污染实施回肠造瘘，术后4个月行回纳手术，均痊愈。患儿术中及术后无大出血及死亡病例。随访至今，除1 例患儿术后出现粘连性肠梗阻，再次手术，痊愈；余患儿无明显并发症出现。

31 例患儿胃肠中取出的磁性或磁性与金属混合异物2～24枚不等，中位数5枚，2～3枚11例（35.5%），4～8 枚11 例（35.5%），＞8 枚9 例（29.0%）；单纯磁性异物26 例，磁性与金属异物混合5 例，混合金属异物为纽扣电池、硬币、铁球及铁环；异物形状最常见的是圆球形磁珠（巴克球）26 例（直径3～8 mm），椭圆形磁铁1 例（5 mm×20 mm），方形磁柱3 例（5 mm×5 mm×6 mm），磁柱与磁珠（巴克球）混合1例。见图3。

图3 消化道多枚嵌顿异物

2 讨论

消化道异物是造成儿童意外伤害的主要原因之一，病死率虽然不高，但有时可造成严重并发症[3]。大多数儿童吞入的异物能通过胃肠道自行排出，但10%～20%需要内镜治疗，＜1%需要外科手术取出异物或处理并发症[4]。由于特殊的物理性质以及致病机制，磁性消化道异物与其他异物不同，2枚及以上的磁性异物或磁性异物与金属异物同时吞服时，在体内可以隔着胃或肠壁互相吸引、压榨，从而引起消化道穿孔、肠瘘、腹腔脓肿等严重消化道损伤，影响儿童健康和生命安全。北美儿童胃肠病、肝病和营养学会调查显示，480例误服磁性异物患儿中80%需经内镜或手术干预[5]。美国疾病控制和预防中心报告2003 年至2006 年误食磁性异物患儿中75%出现肠穿孔[6]。本组误服多枚磁性异物及磁性与金属混合异物的31 例患儿中，27例（87.1%）存在消化道多发穿孔，因单枚磁性异物排除在本研究之外，故消化道损伤的发生率更高。

儿童处于生长发育快速期，好奇心强，但缺乏足够的自我保护能力，6 月龄至6 岁为消化道异物的高发年龄段，男童居多，且大多数情况下很难得到准确的病史[4,7-8]。本组患儿也以6 岁以下婴幼儿为主，占83.9%，其中3岁以下婴幼儿占58.1%，男童占74.2%。31 例患儿均为误吞，无精神心理障碍等基础疾病，其中仅32.3%能提供准确误服异物时间、种类及数量；29.0%因不能提供明确的误服异物史，在出现临床症状后经腹部X 线检查明确诊断。由于患儿及其监护人无法准确陈述误食磁性异物病史，这给早期诊断带来难度，易造成误诊或漏诊以及治疗延迟[9]。即便能提供准确异物史，但因家长未认识到磁性异物的危害性，可能期望异物会自行排出，最长延迟2 个月才就诊。因此，需要加强对儿童及其监护人宣教，认识到误吞多枚磁性异物的严重性，防患于未然，并引导已误吞患儿及家长迅速进入诊治流程。

误吞磁性异物导致消化道损伤病例呈逐年上升趋势，出现这种情况与新开发、以磁性材料钕铁硼制成的稀土磁铁广泛应用于日常生活及儿童玩具中密切相关[10]。稀土磁铁体积小、重量轻、磁性强，其最大磁能积是普通铁氧体磁铁的 5～10 倍[11]。“巴克球”、“磁力棒”等受儿童喜爱的益智玩具就是由这种磁铁构成。巴克球即使通过6层肠壁也能很容易地相互吸引，平均距离为3.5 cm，且数目越多，这种吸力强度就越大[10]。研究发现，一旦磁性异物相互吸引，中间夹有肠管组织，基本上没有自行分开可能，会快速导致肠管压榨性坏死、穿孔[12]。因发生多起误吞事故且危害严重，2012年美国消费品安全委员会就已禁止销售此类大功率磁性玩具和娱乐装置给14岁以下儿童。既往对74 例误服巴克球患儿的研究显示，异物数量1～39枚不等，引起消化道穿孔38例（51.4%），胃肠壁缺血坏死14例（19.0%）[10]。本组患儿误吞磁性异物数量至少2 枚、最多24 枚，87.1%患儿出现消化道穿孔等并发症，近90%异物为巴克球。因此一旦患儿摄入多枚此类磁性异物，应该引起家长及医务人员高度重视。

误服多枚磁性异物后即便合并严重并发症，临床可无症状或常缺乏特征性表现，且与流感症状或其他胃肠道疾病非常相似，如呕吐、腹痛、腹泻和发热等，增加诊治难度[13]。有报道，大多数腹部症状都发生在摄入多枚磁性异物后的1～7 天，也有间歇性腹痛达6个月之久[14]。分析原因可能与磁性异物引起的消化道穿孔过程缓慢，穿孔直径较小或有异物堵塞，局部感染后炎性包裹或腹腔大网膜包裹有关。消化道磁性异物最有价值的诊断方法是腹部X线检查，可采用不同切线方向摄片、相应部位的摄影进行放大处理以及不同时间段拍摄动态X线，了解是否多枚磁性异物存在于体内及在体内的位置是否改变。可以借助指南针靠近腹壁以确定腹腔内异物是否为磁性异物。本组患儿均行胸腹部X线检查，但无1例皮下气肿、气胸、及膈下游离气体等典型消化道穿孔表现。本组27 例消化道穿孔患儿中22.2%无任何临床症状，超过一半（51.9%）表现为腹痛，其次为呕吐（40.7%），与其他研究报道一致[15]。研究认为，腹痛是误服多枚磁性异物急诊手术的一个危险因素[16]。因此，临床工作中对不明原因腹痛、呕吐、发热的患儿应注意仔细询问病史，行腹部X线检查，防止误诊、漏诊。

单枚磁性异物可以自然通过消化道排岀体外，但2枚及以上磁性异物或与其他顺磁性金属异物混合可形成消化道多处穿孔。由于胃肠道的自然弯曲，不同部位的消化道黏膜非常容易嵌顿于磁性异物之间，尤其是小肠在整个消化道中最长，自然弯曲也最多，因此，磁性异物引起小肠并发症最多。国内研究报道，磁性异物引起小肠并发症占51.0%，其次是小肠-结肠损伤（15.3%）、胃-空肠穿孔（12.2%）[17]。本组患儿中，仅有4例（12.9%）多枚消化道磁性异物未引起消化道穿孔，均位于上消化道，且就诊及时，从误服到就诊时间3～18 小时不等，经急诊胃镜成功取出；另27 例出现消化道穿孔，其中第1位为小肠穿孔，占63.0%，其中单纯小肠穿孔44.4%，其次为食管-胃及胃穿孔，均占18.5%，胃-小肠-结肠同时穿孔3.7%。上消化道磁性异物引起穿孔均为两处，而下消化道异物导致穿孔部位2～8 处不等。患儿从误服到就诊时间最短18小时，即出现穿孔。因此，一旦发现误服多枚磁性异物，应及时就诊及处理，随着异物顺消化道向下移动，胃肠道损伤可能愈发严重。

临床取出消化道异物的方法有内窥镜异物取出术、腹腔镜手术及开腹手术。2017 年欧洲胃肠内镜学会和欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会儿童胃肠镜指南推荐24 小时内应取出内镜所能到达范围内的所有磁性异物，对那些内镜钳取不到的，建议密切观察，当出现消化道滞留现象时，应外科就诊[18]。本组患儿中，10 例经消化内镜成功取出异物，成功率32.3%；14 例上消化道异物患儿中，内镜成功率达71.4%。这与消化内镜技术的快速发展并在儿科广泛应用，且内镜下取异物简便廉价、创伤小、成功率高等优点有关。因此，可在有手术保障的前提下先行急诊内镜取出位于上消化道或结肠多枚磁性异物，对于内镜治疗失败的上消化道异物或内镜不能探及的下消化道异物，则无论有无症状或症状程度轻重，均应早期行急诊探查手术[19-20]。本组患儿，外科直接手术治疗12例（38.7%），均为下消化道异物，术中均发现有肠穿孔；29.0%患儿内镜与外科手术联合治疗，因内镜取出部分异物、取出失败或内镜不能探及等原因，术中直接转外科手术治疗，均成功取出异物。内镜顺利取出异物的穿孔病人，给予旷置穿孔部位，留置鼻空肠营养管，给予充分营养支持，黏膜得到有效修复；外科手术处理病人，根据病情行肠切除、肠吻合、肠修补术或肠造瘘术等。术中应仔细核对磁铁数目，与X线检查时数目比对，必要时关腹前腹部摄片，确保所有磁体均已取出。

综上所述，磁性异物性质特殊，多枚磁性异物或与其他金属异物混合误服时，易引起消化道严重并发症，应引起临床医生及全社会的关注。建议加强科普宣传，重在预防，早期家庭识别，及时就诊；无论有无明显消化道症状，接诊医务人员对误食多枚磁性异物病例需采取积极的治疗方案，避免严重并发症的发生；内镜与外科手术联合治疗，多学科合作以进一步提高异物取出成功率、降低合并症的风险。