CT小视野靶扫描技术在胰腺癌早期诊断中的应用价值

叶国伟 方旭 许兵 凌鑫 朱洁 尹伟 叶风平 王敏杰 邹建勋 陈旭高

1浙江省丽水市人民医院放射科，丽水 323000；2海军军医大学第一附属医院影像医学科，上海 200433

【提要】 回顾性分析46例行胰腺CT增强扫描并经病理证实的胰腺癌患者资料，胰腺常规视野及小视野靶扫描各23例。对比分析两组的图像质量及胰腺病灶的显示情况，并进行统计学分析。结果显示，小视野靶扫描图像质量的主观及客观评分均有提高，对病灶各征象显示更清楚。因此，小视野胰腺靶扫描能够全面评价胰腺癌病灶、胰胆管及与周围血管关系，为胰腺癌的早期诊断及手术可切除性的判断提供重要依据。

胰腺癌是一种好发于中老年人的恶性肿瘤，早期症状不明显且缺乏特异性，待出现明显症状时多已是局部晚期，或有远处转移[1]。 由于胰腺癌早期诊断困难，胰腺癌的手术切除率<20%，即使行手术治疗的患者，其5年生存率仍不超过10%[2-3]。因此，早期诊断是改善预后的关键，具有十分重要的临床意义。早期胰腺癌诊断以影像学检查为主，尤其是CT检查，在早期胰腺癌的诊断中起着至关重要的作用[4]。胰腺形态较小，正常胰腺厚度仅2 cm左右，长度15 cm左右，且胰腺长轴和CT扫描层面平行，易受胰周结构、呼吸运动的影响而干扰诊断[5]。既往研究报道[6]，常规CT对于早期胰腺癌的敏感度较低，且胰腺大多为乏血供肿瘤，对图像对比度要求较高。这些都给胰腺癌的早期诊断带来很大的挑战。基于此，本研究采用小视野胰腺薄层靶扫描联合自适应迭代降剂量技术(AIDR 3D)提高CT扫描的图像质量，为进一步提高早期胰腺癌检出率和术前规划提供重要的临床依据。

1．一般资料：收集2018年1月至2020年1月间丽水市人民医院及海军军医大学第一附属医院46例行胰腺CT平扫+增强扫描并经病理证实为胰腺癌患者的临床资料，其中男性29 例，女性17例，年龄45～81( 63± 9)岁。临床表现：上腹部隐痛19例，腰背部疼痛6例，黄疸10例，11例无明显临床症状。实验室检查：CA19-9升高39例， CA125升高6例，CA724 升高1例。病理分型：45例为导管腺癌，1例为腺鳞癌。所有肿瘤最长径均<2 cm。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

2．CT检查方法：46例患者均采用320排容积 CT Aquilion ONE扫描。患者随机分为常规视野组和小视野组，每组23例。常规视野组为常规视野胰腺扫描，扫描视野为400 mm与滤波反投影算法(FBP)。采用螺旋扫描模式，螺距1.2，管电压120 kV，管电流300 mA，球管旋转时间0.5 s，探测器准直宽度100 mm× 0.5 mm，视野400 mm，滤波函数7( FC07)。数据重建：厚层层厚3 mm，层间距3 mm；薄层层厚1 mm，层间距1 mm。小视野组为小视野胰腺靶扫描，扫描视野为240 mm与自适应迭代降剂量技术(AIDR 3D)，除胰腺动脉晚期采用小视野轴扫描模式外，其余各期参数均同常规视野组。

所有患者均于肘前静脉放置20G套管针建立静脉通道，使用双筒高压注射器以4 ml/s的速率注射非离子型对比剂100 ml，并以相同的速率注射生理盐水20 ml冲刷。注射造影剂后25～30、35～40、55～60、110～120 s分别行动脉早期、动脉晚期、门静脉期和胰腺实质期扫描。

3．评价方法：(1)由两名影像科医师分别对46例患者的胰腺动脉晚期图像进行综合评价。病灶及边界显示清、血管显示清晰、噪声低为4分； 病灶及边界轻度模糊、轻度伪影、适度噪声为3分；病灶及边界模糊、明显伪影、噪声较大、但能做出诊断为2分；病灶及边界不清、严重伪影、噪声大、无法明确诊断为1分。(2)分别测量胰腺动脉晚期胰腺头、体和尾部的 CT 值和噪声，测量时尽量避开钙化、血管和肿瘤；测量腹腔干层面的腹主动脉CT值和噪声；测量胰腺周围脂肪噪声和腰大肌的CT值。计算信噪比(signal noise ratio，SNR)和对比噪声比(contrast noise ratio，CNR)。 SNR= 胰腺CT值/脂肪噪声，CNR=(胰腺CT值-腰大肌CT值)/脂肪噪声。(3)对比分析两种视野扫描对胰腺病灶显示的情况。评价指标：胰腺病灶评价，包括胰腺实质期病灶的形态、内部结构及肿瘤边缘。胰胆管评价，包括有无上游胰胆管截断、有无胆道系统截断。胰周动脉评价，包括腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉、脾动脉与肿块的关系(肿块与血管接触面≤180°或>180°)，以及有无侵犯血管分支。胰周静脉评价，包括门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉与肿块的关系(肿块与血管接触面≤180°或>180°)，以及有无静脉瘤栓。周围淋巴结评价，包括有无可疑淋巴结转移，密度不均匀，相互融合等。CT 征象的显示清晰度以常规视野胰腺 CT(设为2分)为参考：小视野靶扫描后各个征象显示得更清楚，则加1分，计为3分； CT征象变得不清楚，则减1分，计为1分；若CT征象相当，无明显变化，则计为2分。诊断信心度评价：依据CT征象诊断病灶的信心度进行评价。很有信心明确诊断计为3分；诊断明确的可能性大计为2分；仅提示病变可能计为1分；无诊断意见或未诊断记为0分 。

4．统计学处理：采用SPSS18.0软件包进行数据分析。两组间图像质量主观评价和诊断信心度评价的比较采用秩和检验，图像主观评价的一致性采用Kappa检验，Kappa值>0.75为一致性非常好；图像质量客观评价和病灶征象显示情况评价的评分先行正态性检验，正态分布数据采用配对t检验，非正态分布者采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

1．图像质量主观评价：两名医师对图像质量评分一致性较好(Kappa值为0.85)。与常规视野扫描相比，小视野胰腺靶扫描图像可使得病灶、边界及周边血管显示更清晰，小视野组的图像质量主观评价的高分值例数显著多于常规视野组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 常规视野组和小视野组扫描图像质量的主观评价 [例 (%)]

2．图像质量客观评价：小视野组动脉晚期扫描图像的主动脉CT值及胰腺CT值与常规视野扫描组的差异无统计学意义，而主动脉噪声及胰腺平均噪声、背景噪声均显著低于常规视野组，SNR和CNR值均显著高于常规视野组，差异均有统计学意义(P值均<0.05，表2)。

表2 常规视野组和小视野组扫描图像质量的客观评价

3．病灶CT征象显示情况的评价：小视野组胰腺靶扫描获得胰腺病灶的形态、内部结构、边界、胰胆管、胰周动静脉及周围淋巴结等CT征象的评分均显著高于常规视野组(表3，图1)，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。

图1 CT扫描图 1A 胰体部见低密度肿瘤影；1B 胰管截断征(↑)；1C 肠系膜上静脉、脾静脉受侵( 接触>180 °，↑)；1D 冠状位图像可见肿瘤细小的供血动脉(↑)

表3 常规视野组和小视野组扫描的病灶CT征象评分(分)

4．诊断信心度评价：阅片者对小视野胰腺靶扫描图像中病灶的诊断信心度评分为(2.61±0.47)分，对常规视野扫描图像中病灶的诊断信心度评分为(1.17±0.39)分，小视野组评分显著高于常规视野组，差异有统计学意义(P<0.05)。

讨论增强CT是胰腺病变的重要检查手段之一，它具有良好的空间分辨率和密度分辨率且扫描覆盖范围大，可一站式综合评估病灶局部、周围血管侵犯程度及有无远处转移[7]。CT靶扫描是一种使用小视野与薄层扫描相结合的扫描技术[8]。李惠民等[9]在国内较早提出“靶扫描”概念，并作出了定义。近年来，随着CT机器的更新换代，特别是16 cm宽探测器CT的推出，为靶扫描提供了硬件及软件基础。320排CT可以达到不移床一次扫描覆盖整个胰腺，层厚可以做到<1 mm，迭代算法可以有效地降低辐射。根据像素=扫描视野/矩阵，在扫描矩阵不变的前提下，小视野扫描可以使像素值变小，从而提高空间分辨率。但当视野减小时，图像噪声不可避免会显著增加，对胰腺SNR和CNR均有较大的影响。迭代重建算法可以弥补视野缩小带来的噪声增高的问题。本研究通过联合迭代算法使得主动脉噪声及胰腺平均噪声降低、背景噪声减小、SNR 和CNR值提高，也与Suyudi等[10]的研究结果一致。小视野扫描图像的主观评价与客观评价相比常规视野扫描都有较明显的提高。

胰腺癌是乏血供肿瘤，增强后一般不强化或轻度强化。在胰腺动脉晚期，肿瘤和胰腺正常组织的对比度最大，可以清晰地显示肿瘤[11]。本研究通过对胰腺的靶扫描，其形态放大，能更清晰显示胰腺癌灶的形态、边界、内部细节，更有利于发现<2 cm的早期胰腺癌。马福林等[12]提出，影像学方面的早期胰腺癌诊断, 除常规关注病灶本身外,更需关注胰腺导管管径的改变。日本2016版PDAC临床指南[13]将主胰管扩张和局部狭窄、分支胰管扩张及囊性病变认定为胰腺癌的间接表现，重点突出了胰管管径改变在胰腺癌早期诊断中的价值。本研究采用的小视野靶扫描可以极其清楚地显示胰管及胆管扩张情况，并且可对其直径进行精确测量，通过胰胆管骤然截断的位置帮助准确定位肿瘤位置。

黄斌等[14]认为，侵犯动脉是外科手术的禁忌证，联合动脉切除重建具有较高的死亡及复发风险。由于胰腺癌侵袭的生物学特性及特殊的解剖位置，使其容易侵犯腹腔淋巴结及周围大血管，大多数常规术前CT检查难以发现胰腺癌浸润至胰周血管的细微征象，直至术中探查后才发现，增加胰腺癌切除难度及并发症发生率[15]。因此，术前准确判断胰周动静脉是否受累、侵犯程度及范围，胰腺周围淋巴结情况，是外科手术的重要关注点，可帮助临床医师制定手术方案、缩短术中探查时间。本研究证实，小视野扫描对于判断肿块周围血管有无浸润狭窄、有无侵犯分支等方面明显优于常规视野扫描。转移淋巴结的主要特征有淋巴结的密度不均匀、中心坏死、边缘模糊、强化不明显、相互融合等[16]。小成像视野薄层靶扫描也可以更清晰地显示淋巴结的大小、形态及分布情况，能更好地帮助临床医师准确进行淋巴结清扫。

综上所述，小视野胰腺靶扫描能明显提高胰腺CT图像质量，从而可以更清晰地显示较小的胰腺癌病灶及其周边情况、胰胆管情况、病灶与周围血管关系及淋巴结转移情况，为胰腺癌的早期诊断及手术可切除性的判断提供重要依据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突