舌咽针联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍的效果观察▲

沈志强 张闻东 程红亮 白 琳 王飞飞

(安徽中医药大学第二附属医院脑病五科，合肥市 230061，电子邮箱：szqzr105@163.com)

脑卒中发病率逐年攀升，位居我国中老年常见疾病的前列，属中医“中风”范畴，以较高的致残率著称，以偏身功能障碍、吞咽障碍、言语不利等为主要临床表现。中风后有50%～67%的患者并发吞咽障碍，吞咽障碍致使患者的误吸率增加[1]。脑卒中后吞咽障碍是导致吸入性肺炎、肺部感染等并发症的主要原因[2]。目前暂时无特效药物治疗吞咽障碍[3]。中医药治疗吞咽障碍有一定优势，而中医针刺是目前临床治疗脑卒中后吞咽障碍的主要有效方式[4-6]。舌咽针直接刺激舌体，达到通利咽喉以及疏通经气的效果,继而改善吞咽功能，被广泛应用于临床[7-8]。为找到更好地治疗吞咽困难的方法，我们采用舌咽针联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍，疗效颇佳，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月至2019年12月就诊于安徽中医药大学第二附属医院脑病科的缺血性脑卒中后吞咽障碍患者64例。纳入标准：(1)缺血性脑卒中后吞咽障碍诊断参照《神经系统疾病症候学》[9]中诊断标准，并经颅脑CT、MRI检查后确诊的患者，病灶为单发或者多发，是由假性延髓性麻痹造成；(2)生命体征稳定，无严重并发症，病程<3个月；(3)意识清醒，具备沟通及配合能力；(4)获得患者及家属知情同意。排除标准：(1)合并脑肿瘤等占位性病变、脑外伤者；(2)非中风引起的吞咽障碍，如严重失语、咽喉疾病者；(3)痴呆、精神疾病发作者。采用简单随机数字表法将患者分为对照组和观察组各32例，由于晕针、不能坚持吞咽训练等原因4例患者退出本研究，最后共60例患者纳入统计分析，对照组和观察组各30例。对照组男性18例，女性12例，年龄(64.76±11.51)岁；脑卒中吞咽障碍病程(1.35±1.11)个月。观察组男性19例，女性11例，年龄(65.23±11.13)岁；病程(1.38±1.32)个月。两组患者的性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究已经获得我院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组患者均根据基础病给予常规治疗，如调控血压、血糖、血脂等，同时予以常规吞咽功能训练：(1)摄食训练：患者取坐位，头稍前屈，进食糊状食物，每勺进食量以一口量为准，患者吞食后，嘱其空吞，一直持续到食物全部咽下。在进食结束后给予口腔护理，清洗食物残渣。摄食训练15 min/次，1次/d。(2)吞咽反射训练：嘱患者做空吞咽动作，可感受到甲状软骨向上移动，同时以手触摸甲状软骨来刺激下颌运动，促进吞咽动作产生。15 min/次，1次/d。(3)舌肌功能训练：嘱患者将舌往前面、两侧面用力伸，伸舌无力者，被动轻柔牵拉舌部，刺激患者缩舌，引发舌前、后运动，提高其灵活程度。10 min/次，1次/d。以上训练6次/周，休息1 d，2周为1个疗程，共2个疗程。观察组患者在上述治疗的基础上给予舌咽针治疗。选穴：廉泉、夹廉泉(廉泉穴左、右旁开各1寸)、金津、玉液穴。使用一次性不锈钢无菌毫针[苏州天协针灸器械有限公司，规格：0.30 mm×(25～40)mm]进行针刺。针刺方法：患者头部稍后倾，廉泉穴，术者手持毫针向舌根部方向刺入1.5寸，以患者出现酸、胀感为度，施小幅度、快频率提插行针约1 min,留针30 min；夹廉泉穴，毫针针尖向舌根方向刺入1.0寸，留针过程行提插捻转行针1次，持续20 s，留针30 min；金津、玉液穴，采用深点刺法，共3次，以微出血为度，不用留针。6次/周，休息1 d，2周为1个疗程，共2个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效评价：治疗结束后，患者吞咽困难症状消失，可以正常进食，洼田饮水试验评定为1～2级，视为痊愈；吞咽困难明显改善，偶有饮水呛咳，洼田饮水试验评定为3级，视为显效；吞咽困难有所改善，能够部分进食，洼田饮水试验评定为4级，视为有效；吞咽困难症状无明显改善，不能经口腔进食，洼田饮水试验评定为5级，视为无效。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.3.2 吞咽功能评定：治疗前、治疗2个疗程后，采用洼田饮水试验[10]评分、标准吞咽功能评定(Standardized Swallowing Assessment,SSA)[11]量表评分、视频吞咽造影检查(Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS)[12]评分对患者吞咽功能进行评价。(1)洼田饮水试验：依据患者喝下30 mL温开水所用的时间及出现明显呛咳的情况，将吞咽功能分为5级。1级：一次性顺利饮水30 mL，为0分；2级：需要2次或2次以上才能喝完30 mL水，其间没有发生呛咳，为2分；3级：5～10 s内能一次性喝完30 mL水，但期间有呛咳，为4分；4级：5～10 s内2次及以上喝完30 mL水，有呛咳，为6分；5级：饮水期间出现屡屡呛咳，在10 s内难以喝完30 mL水，计8分。分级、分数越高，吞咽功能越差。(2)SSA量表评分：① 查体：涵盖了意识水平、大脑对周身的支配、软腭活动范围、喉、咽反射功能以及自主咳嗽的检查，总分为 8～23 分：② 嘱患者喝水5 mL，重复3次，同时查看患者咽喉部运动功能水平，总分为 5～11分；③ 如前2项试验均正常，则查看患者喝完60 mL水所需时长，并观察期间是否发生咳嗽等，总分为 5～12分。得分高表明患者吞咽功能差及误吸风险大。 (3)VFSS评分：患者吞下含有荧光素的食物约10 mL(在糊状食物中加入一定浓度钡剂溶液)，在X线透视状态下观察患者吞咽的动态过程，并根据吞咽时口腔、咽喉阶段吞咽情况和误吸情况进行评分，主要观察环咽肌开放是否正常、食物能否顺利进入咽喉以及吞咽过程中有无误咽、滞留等情况，分别评分。吞咽功能分为口腔期、咽期，根据症状从重到轻评为0～3分；误吸根据症状从重到轻评为0～4分。总分10分，7～9分为轻度异常，2～6分为中度异常，>2分为重度异常。评分越高代表吞咽功能越好。

1.3.3 生活质量评价：根据吞咽生活质量问卷(Swallow Quality-of-Life Questionnaire,SWAL-QOL)[13]评估患者生活质量。包括吞咽负担、吞咽困难症状、进食时间选择以及食欲、食物喜好、睡眠状态、乏力程度、言语交流能力、心理因素、社会融入能力等11个维度，44个条目，总分220分。分数越高患者吞咽特异性生活质量越高。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以(x±s)表示，比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验；等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效的比较 治疗后，两组吞咽障碍程度均有改善，观察组总有效率(93.3%)高于对照组(70.0%)(χ2=5.455,P=0.020)。见表1。

表1 两组患者临床疗效的比较[n(%)]

2.2 两组患者治疗前后吞咽功能的比较 治疗前，两组患者洼田饮水评分、SSA量表评分、VFSS评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，治疗后，两组患者洼田饮水评分、SSA量表评分较治疗前降低，且观察组低于对照组，VFSS评分较治疗前升高，且观察组高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后洼田饮水评分、SSA量表评分、VFSS评分的比较(x±s，分)

2.3 两组患者治疗前后生活质量评价的比较 治疗前，两组患者SWAL-QOL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组患者SWAL-QOL评分均较治疗前升高，且观察组高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后SWAL-QOL评分的比较(x±s，分)

3 讨 论

脑卒中后吞咽障碍属中医学“中风”“喉痹”等范畴，究其基本病机多为肝肾亏虚、气虚血瘀以及风痰阻络。中风后导致阴阳失调，痰瘀阻滞，气机运行不畅，血热、痰瘀搏结阻滞舌脉，而致吞咽障碍。《铜人腧穴针灸图经》曰: “口燥，舌根挛缩，下食难矣，取之廉泉……”。现代医学认为，脑卒中后由于支配吞咽肌的中枢神经受损，致使舌运动受限以及软腭无知觉，导致吞咽障碍[14]。目前吞咽的生理机制已基本阐明，但其病理机制还存在一些争议，尚未形成统一认识。本研究舌咽针所选用廉泉、夹廉泉、金津、玉液穴位均在舌咽、迷走神经感觉纤维支配区内。“少阴结于廉泉”，针刺廉泉穴可以固护阴气，有生津、养液之效，善治舌肌麻痹。廉泉穴位于咽部，乃是任脉、阴维脉相交会之穴。《针灸资生经》记载：“廉泉又名舌本，乃舌之根本。善疗舌下肿，口难言，舌纵、甚则涎液出，舌根急缩。”针刺廉泉穴可调任督二脉，平衡阴阳，激发舌咽部经络气血运行，通利舌咽。深刺金津、玉液穴出血能够激发局部经气，另外，通过针刺作用于廉泉穴舌下神经、吞咽神经等相关神经系统，调节延髓中枢神经系统的兴奋性，从而改善吞咽障碍症状[15]。

研究表明，廉泉穴深处有舌咽神经、舌下神经分支经过，针刺廉泉穴，针感直达病根，促进吞咽肌的收缩运动，促进局部血液运行，刺激舌咽神经以及舌下神经，促使其功能得到进一步修复，同时还能通过神经传导通路刺激上运动神经元，使麻痹或失活的上运动神经功能修复和重建，达到启咽开喉的作用[16]。有研究表明[17]，针刺舌咽部腧穴不仅有利于舌咽神经组织末梢感受器的感觉输入，还能调节大脑皮质下通路，刺激并调控吞咽中枢，改善神经反射弧的功能，增强吞咽反射的能力，改善吞咽困难。还有研究表明[18]，迷走神经及吞咽神经等诸多神经经过舌咽部的廉泉穴及其左右夹廉泉穴位，针刺廉泉穴可以刺激周围感觉神经，反射性调节大脑皮质下通路，增强神经反射弧功能，提高患者吞咽部位迷走神经、吞咽神经等神经敏感度，改善吞咽反射功能。金津、玉液穴深刺出血可以达到激发局部经气的效果，使气血运行通顺，以利于通窍，达到化瘀、利咽、通络之效[19]。本研究结果显示，治疗后两组患者洼田饮水评分、SSA量表评分较治疗前降低，而VFSS 评分、SWAL-QOL评分较治疗前升高，且观察组改善优于对照组(均P<0.05) ，提示舌咽针联合吞咽功能训练治疗能明显改善患者吞咽功能，提高生活质量。

吞咽功能训练能够形成条件反射，刺激大脑皮质相应部位兴奋灶形成，有助于部分大脑皮质功能重建，形成吞咽反射弧，通过调节脑组织中的功能代谢和结构性重塑[20-21]，促进患者吞咽功能恢复。舌咽针选穴均位于舌咽部，符合“腧穴所在，主治所及”的辨证取穴思维，刺激局部穴位使受影响的肌肉收缩功能恢复，增加疗效[22]。本研究结果显示，观察组总有效率93.3%，高于对照组的70.0%(P<0.05)，与杜娟等[23]的研究结果相似。

综上所述，舌咽针联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍疗效肯定，能明显地改善患者吞咽功能，提高生活质量。本研究尚存在一定不足，如未能深入研究其治疗机制等，在未来的研究中将加大样本量，有望在治疗脑卒中后吞咽障碍方面取得更好的效果。